Современные подходы к диагностике и консервативному лечению пролапса гениталий у женщин в практике гинеколога

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.3.26-33

27.03.2017
683

1ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва 2ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва 3ФГБОУ ВО Оренбургский государственный медицинский университет Минздрава России, Оренбург

Цель исследования. Ознакомить читателей с современными подходами к диагностике и лечению пролапса гениталий у женщин.
Материал и методы. Проведен систематический обзор опубликованной литературы по диагностике и лечению пролапса тазовых органов.
Результаты. Анализ литературных данных показал, что современные принципы диагностики пролапса гениталий, такие как промежностное 2D УЗИ и 3D УЗИ, значительно расширяют возможности обследования пациенток с изменениями тазового дна, позволяет объективизировать процесс обследования и лечения.
Применение пессариев является первой линией консервативного лечения пролапсов тазовых органов. Разнообразие их форм и размеров дает возможность индивидуального подбора необходимого вида для каждой пациентки. Пессарии почти не имеют противопоказаний, что позволяет их рекомендовать практически всем пациенткам с пролапсом тазовых органов.
Заключение. Учитывая эффективность приведенных подходов к диагностике и лечению пролапса гениталий у женщин, необходимо их внедрение в практическое здравоохранение.

Пролапс тазовых органов (ПТО) является хроническим состоянием, при котором органы малого таза (мочевой пузырь, тело и шейка матки, влагалище и передняя стенка прямой кишки) образуют грыжевое выпячивание в просвет влагалища, выходящее на поздних стадиях за пределы половой щели [1]. Рост заболеваемости ПТО, наблюдаемый в последние годы во всем мире, по мнению большинства исследователей, приобретает масштаб скрытой и молчаливой эпидемии [2–4].

Главной причиной ПТО является несостоятельность мышц тазового дна и брюшной стенки, возникающая после родов через естественные родовые пути [5]. При влагалищных родах травма тазового дна встречается у 10–40% родильниц, причем у первородящих в 70% случаев, а при проведении акушерских родоразрешающих операций – более чем в 90%. При этом спонтанные роды через естественные родовые пути повышают риск развития ПТО в будущем более чем в три раза, а инструментальные вагинальные роды – в пять раз по сравнению с кесаревым сечением [6].

Успех лечения ПТО напрямую зависит от своевременной и правильной диагностики имеющихся нарушений. Оценку состояния осуществляют на основании комплекса клинических, уродинамических и ультразвуковых методов исследования. На первом этапе тщательно оценивают жалобы и качество жизни женщины. Пациентки, страдающие ПТО, чаще всего предъявляют жалобы на заметный анатомический дефект, приводящий к изменению положения окружающих органов, чаще мочевого пузыря и прямой кишки. Это может приводить к нарушению мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, затрудненное мочеиспускание, непроизвольное выделение мочи) и дефекации (запоры, недержание кала и газов). Их беспокоят также ноющие боли (чувство тяжести внизу живота), ощущение инородного тела во влагалище, нарушение сексуальной функции, выделения из влагалища. Интенсивность ощущений усиливается в течение дня и во время физической активности, а в горизонтальном положении или когда пролапс вправлен постепенно уменьшается [7].

Международная урогинекологическая ассоциация (IUGA) выделяет следующие группы симптомов (табл. 1).

Для оценки качества жизни пациенток, страдающих ПТО, используются специальные вопросники, такие как PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire), PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory), FSFI (Female Sexual Function Index).

Оценка гинекологического статуса включает в себя осмотр наружных половых органов, выявление максимального «выпячивания» в покое и при сильном натуживании пациентки (в положении лежа и стоя), определение степени ПТО.

В настоящее время для классификации опущения тазовых органов применяют современную высокоинформативную шкалу POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), предложенную Международным обществом по недержанию мочи (ICS, 1996) [8]. Анатомическую позицию шести точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Параметр TVL (10 см) соответствует общей длине влагалища, GH (2 см) – длине половой щели, PB (3 см) – длине сухожильного центра промежности (рис. 1).

Стадию пролапса устанавливают по наиболее дистально расположенной части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр) (табл. 2).

Мобильность шейки мочевого пузыря оценивают с помощью Q-Tip теста, кашлевой пробы, пробы с натуживанием (проба Вальсальвы). Q-тип тест проводится с использованием стерильной ватной палочки, один конец которой способен фиксироваться в области шейки мочевого пузыря. При гипермобильности уретры разница в положении дистального конца ватной палочки в покое и при натуживании >30°. Для пробы Вальсальвы пациентке необходимо сделать глубокий вдох и потужиться, не выпуская воздух. При этом пролапс визуально станет более выраженным, а при НМ из уретры выделится моча, характер потери которой сопоставляют с силой и временем натуживания. Для кашлевой пробы пациентке надо покашлять 3–4 раза. Нужен полный вдох в промежутках между кашлевыми толчками. При положительной пробе при кашле подтекает моча, свидетельствуя о стрессовом НМ (Pves.>Pur.). Этому способствует кратковременное повышение внутрибрюшного давления во время кашля/чихания/смеха/поднятия тяжести. При наличии ПТО необходимо выполнение данных проб с репозицией пролапса с помощью пессария.

Далее определяют степень силы мышц тазового дна (МТД) по оксфордской шкале (табл. 3) [9].

Список литературы

1. Айламазян Э.К., ред. Пролапс тазовых органов у женщин: этиология, патогенез, принципы диагностики. Пособие для врачей. СПб.: Изд-во Н-Л; 2010. 48с.

2. Мусткиви Н.А. Коррекция пролапса гениталий лапароскопическим доступом: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.; 2010. 26с.

3. Davila G.W., Baessler K., Cosson M., Cardozo L. Selection of patients in whom vaginal graft use may be appropriate. Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roundtable: optimizing safety and appropriateness of graft use in transvaginal pelvic reconstructive surgery. Int. Urogynecol. J. 2012; 23(Suppl. 1): S7-14.

4. da Silva-Filho A.L., Martins P.A., Parente M.P., Saleme C.S., Roza T., Pinotti M. et al. Translation of biomechanics research to urogynecology. Arch. Gynecol. Obstet. 2010; 282(2): 149-55.

5. Fonti Y., Giordano R., Cacciatore A., Romano M., La Rosa B. Post partum pelvic floor changes. J. Prenat. Med. 2009; 3(4): 57-9.

6. Diez-Itza I., Arrue M., Ibañez L., Paredes J., Murgiondo A., Sarasqueta C. Influence of mode of delivery on pelvic organ support 6 months postpartum. Gynecol. Obstet. Invest. 2011; 72(2): 123-9.

7. Haylen B.T., Freeman R.M., de Ridder D., Swift S.E., Berghmans B., Lee J. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol. Urodyn. 2010; 29(1): 4-20, Int. Urogynecol. J. 2010; 21(1): 5-26.

8. Bump R.C., Mattiasson A., Bø K., Brubaker L.P., DeLancey J.O., Klarskov P. et al. The standardization of female 1159 pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 175(1): 10-7.

9. Коршунов М.Ю. Пролапс тазовых органов у женщин: персонализированный подход к диагностике, хирургической коррекции и оценке результатов лечения: дисс. … д-ра мед. наук. СПб.; 2016.

10. Dietz H.P., Shek K.L. Validity and reproducibility of the digital detection of levator trauma. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19(8): 1097-101.

11. Dietz H.P., Simpson J.M. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG. 2008; 115(8): 979-84.

12. Dietz H.P., Lanzarone V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet. Gynecol. 2005; 106(4): 707-12.

13. Kearney R., Miller J.M., Ashton-Miller J.A., Delancey J.O. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet. Gynecol. 2006; 107(1): 144-9.

14. Otcenasek M., Krofta L., Baca V., Grill R., Kucera E., Herman H. et al. Bilateral avulsion of the puborectal muscle: magnetic resonance imaging-based threedimensional reconstruction and comparison with a model of a healthy nulliparous woman. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 29(6): 692-6.

15. Dietz H.P., Gillespie A., Phadke P. Avulsion of the pubovisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2007; 47(4): 341-4.

16. Hirai K., Sumi T., Kanaoka Y., Ishiko O. Female urinary incontinence: diagnosis, treatment and patients’ concerns. Drugs Today (Barc.). 2002; 38(7): 487-93.

17. Dietz H.P., Wilson P.D. Anatomical assessment of the bladder outlet and proximal urethra using ultrasound and videocystourethrography. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 1998; 9(6): 365-9.

18. Dietz H.P., Lekskulchai O. Ultrasound assessment of pelvic organ prolapse: the relationship between prolapse severity and symptoms. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 29(6): 688-91.

19. Blain G., Dietz H.P. Symptoms of female pelvic organ prolapse: correlation with organ descent in women with single compartment prolapse. Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 2008; 48(3): 317-21.

20. Dietz H.P., Kamisan Atan I., Salita A. The association between ICS POPQ coordinates and translabial ultrasound findings. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016; 47(3): 363-8. doi: 10.1002/uog.14872.

21. Dietz H.P., Clarke B., Herbison P. Bladder neck mobility and urethral closure pressure as predictors of genuine stress incontinence. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2002; 13(5): 289-93.

22. Dietz H.P., Nazemian K., Shek K.L., Martin A. Can urodynamic stress incontinence be diagnosed by ultrasound? Int. Urogynecol. J. 2013; 24(8):1399-403.

23. Dietz H.P. Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part I: two-dimensional aspects. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004; 23(1): 80-92.

24. Dietz H.P., Clarke B. The urethral pressure profile and ultrasound imaging of the lower urinary tract. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 12(1): 38-41.

25. Huang W.C., Yang J.M. Bladder neck funneling on ultrasound cystourethrography in primary stress urinary incontinence: a sign associated with urethral hypermobility and intrinsic sphincter deficiency. Urology. 2003; 61(5): 936-41.

26. Schaer G.N., Perucchini D., Munz E., Peschers U., Koechli O.R., Delancey J.O. Sonographic evaluation of the bladder neck in continent and stress-incontinent women. Obstet. Gynecol. 1999; 93(3): 412-6.

27. Wijma J., Tinga D., Visser G. Perineal ultrasonography in women with stress urinary incontinence and controls: the role of pelvic floor muscles. Obstet. Gynecol. Invest. 1991; 32(3): 176-9.

28. Dietz H.P., Jarvis S.K., Vancaillie T.G. The assessment of levator muscle strength: a validation of three ultrasound techniques. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2002; 13(3): 156-9; discussion 9.

29. Braekken I.H., Majida M., Engh M.E., Bø K. Test-retest reliability of pelvic floor muscle contraction measured by 4D ultrasound. Neurourol. Urodyn. 2009; 28(1): 68-73.

30. Dietz H.P., Wilson P.D., Clarke B. The use of perineal ultrasound to quantify levator activity and teach pelvic floor muscle excercises. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 12(3): 166-8.

31. Sultan A.H., Kamm M.A., Hudson C.N., Bartram C.I. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ. 1994; 308(6933): 887-91.

32. Lewicky-Gaupp C., Hamilton Q., Ashton-Miller J., Huebner M., Delancey J.O., Fenner D.E. Anal sphincter structure and function relationships in aging and fecal incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 200(5): 559. e1-5.

33. Yagel S., Valsky D.V. Three-dimensional transperineal ultrasonography for evaluation of the anal sphincter complex: another dimension in understanding peripartum sphincter trauma. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006; 27(2): 119-23.

34. Lee J.H., Pretorius D.H., Weinstein M., Guaderrama N.M., Nager C.W., Mittal R.K. Transperineal three-dimensional ultrasound in evaluating anal sphincter muscles. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 30(2): 201-9.

35. Weinstein M.M., Pretorius D.H., Jung S.A., Nager C.W., Mittal R.K. Transperineal three-dimensional ultrasound imaging for detection of anatomic defects in the anal sphincter complex muscles. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009;7(2): 205-11.

36. Park S.H., Kang C.B., Jang S.Y., Kim B.Y. Effect of Kegel exercise to prevent urinary and fecal incontinence in antenatal and postnatal women: systematic review. J. Korean Acad. Nurs. 2013; 43(3): 420-30.

37. Herderschee R., Hay-Smith E.J., Herbison G.P., Roovers J.P., Heineman M.J. Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (7): CD009252.

38. Miller J.M., Perucchini D., Carchidi L.T., DeLancey J.O., Ashton-Miller J. Pelvic floor muscle contraction during a cough and decreased vesical neck mobility. Obstet. Gynecol. 2001; 97(2): 255-60.

39. Peschers U.M., Gingelmaier A., Jundt K., Leib B., Dimpfl T. Evaluation of pelvic floor muscle strength using four different techniques. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 12(1): 27-30.

40. Clemons J.L., Aguilar V.C., Tillinghast T.A., Jackson N.D., Myers D.L. Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 190(2): 345–50.

41. Cundiff G.N., Amundsen C.L., Bent A.E., Coates K.W., Schaffer J.I., Strohbehn K. et al. The PESSRI study: symptom relief outcomes of a randomized crossover trial of the ring and Gellhorn pessaries. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196(4):405. e1-8.

42. Oliver R., Thakar R., Sultan A.H. The history and usage of the vaginal pessary: a review. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011; 156(2): 125-30.

Поступила 17.10.2016

Принята в печать 11.11.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Аполихина Инна Анатольевна, д.м.н., профессор, врач акушер-гинеколог высшей категории, физиотерапевт, руководитель отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии
ГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Е-mail: i_apolikhina@oparina4.ru
Чочуева Адалина Сагитовна, ординатор 1-го года обучения ФГБУ НЦАГиП академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 262-83-61
Саидова Айна Салавдиновна, к.м.н., врач акушер-гинеколог отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ НЦАГиП академика В.И. Кулакова
Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 206-60-51. е-mail: dr.saidova@gmail.ru
Горбунова Елена Алексеевна, врач акушер-гинеколог, физиотерапевт отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ НЦАГиП академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: el_gorbunova@oparina4.ru
Каган Илья Иосифович, д.м.н., профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии им. проф. С.С. Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии. Адрес: 460000, Россия, Оренбург, ул. Советская, д. 6. Е-mail: kaganil@mail.ru

Для цитирования: Аполихина И.А., Чочуева А.С., Саидова А.С., Горбунова Е.А.,
Каган И.И. Современные подходы к диагностике и консервативному лечению пролапса гениталий у женщин в практике гинеколога. Акушерство и гинекология. 2017; 3: 26-33.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.3.26-33

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь