Современные подходы к диагностике и консервативному лечению пролапса гениталий у женщин в практике гинеколога

Цель исследования. Ознакомить читателей с современными подходами к диагностике и лечению пролапса гениталий у женщин.
Материал и методы. Проведен систематический обзор опубликованной литературы по диагностике и лечению пролапса тазовых органов.
Результаты. Анализ литературных данных показал, что современные принципы диагностики пролапса гениталий, такие как промежностное 2D УЗИ и 3D УЗИ, значительно расширяют возможности обследования пациенток с изменениями тазового дна, позволяет объективизировать процесс обследования и лечения.
Применение пессариев является первой линией консервативного лечения пролапсов тазовых органов. Разнообразие их форм и размеров дает возможность индивидуального подбора необходимого вида для каждой пациентки. Пессарии почти не имеют противопоказаний, что позволяет их рекомендовать практически всем пациенткам с пролапсом тазовых органов.
Заключение. Учитывая эффективность приведенных подходов к диагностике и лечению пролапса гениталий у женщин, необходимо их внедрение в практическое здравоохранение.

Пролапс тазовых органов (ПТО) является хроническим состоянием, при котором органы малого таза (мочевой пузырь, тело и шейка матки, влагалище и передняя стенка прямой кишки) образуют грыжевое выпячивание в просвет влагалища, выходящее на поздних стадиях за пределы половой щели [1]. Рост заболеваемости ПТО, наблюдаемый в последние годы во всем мире, по мнению большинства исследователей, приобретает масштаб скрытой и молчаливой эпидемии [2–4].

Главной причиной ПТО является несостоятельность мышц тазового дна и брюшной стенки, возникающая после родов через естественные родовые пути [5]. При влагалищных родах травма тазового дна встречается у 10–40% родильниц, причем у первородящих в 70% случаев, а при проведении акушерских родоразрешающих операций – более чем в 90%. При этом спонтанные роды через естественные родовые пути повышают риск развития ПТО в будущем более чем в три раза, а инструментальные вагинальные роды – в пять раз по сравнению с кесаревым сечением [6].

Успех лечения ПТО напрямую зависит от своевременной и правильной диагностики имеющихся нарушений. Оценку состояния осуществляют на основании комплекса клинических, уродинамических и ультразвуковых методов исследования. На первом этапе тщательно оценивают жалобы и качество жизни женщины. Пациентки, страдающие ПТО, чаще всего предъявляют жалобы на заметный анатомический дефект, приводящий к изменению положения окружающих органов, чаще мочевого пузыря и прямой кишки. Это может приводить к нарушению мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, затрудненное мочеиспускание, непроизвольное выделение мочи) и дефекации (запоры, недержание кала и газов). Их беспокоят также ноющие боли (чувство тяжести внизу живота), ощущение инородного тела во влагалище, нарушение сексуальной функции, выделения из влагалища. Интенсивность ощущений усиливается в течение дня и во время физической активности, а в горизонтальном положении или когда пролапс вправлен постепенно уменьшается [7].

Международная урогинекологическая ассоциация (IUGA) выделяет следующие группы симптомов (табл. 1).

Для оценки качества жизни пациенток, страдающих ПТО, используются специальные вопросники, такие как PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire), PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory), FSFI (Female Sexual Function Index).

Оценка гинекологического статуса включает в себя осмотр наружных половых органов, выявление максимального «выпячивания» в покое и при сильном натуживании пациентки (в положении лежа и стоя), определение степени ПТО.

В настоящее время для классификации опущения тазовых органов применяют современную высокоинформативную шкалу POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), предложенную Международным обществом по недержанию мочи (ICS, 1996) [8]. Анатомическую позицию шести точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Параметр TVL (10 см) соответствует общей длине влагалища, GH (2 см) – длине половой щели, PB (3 см) – длине сухожильного центра промежности (рис. 1).

Стадию пролапса устанавливают по наиболее дистально расположенной части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр) (табл. 2).

Мобильность шейки мочевого пузыря оценивают с помощью Q-Tip теста, кашлевой пробы, пробы с натуживанием (проба Вальсальвы). Q-тип тест проводится с использованием стерильной ватной палочки, один конец которой способен фиксироваться в области шейки мочевого пузыря. При гипермобильности уретры разница в положении дистального конца ватной палочки в покое и при натуживании >30°. Для пробы Вальсальвы пациентке необходимо сделать глубокий вдох и потужиться, не выпуская воздух. При этом пролапс визуально станет более выраженным, а при НМ из уретры выделится моча, характер потери которой сопоставляют с силой и временем натуживания. Для кашлевой пробы пациентке надо покашлять 3–4 раза. Нужен полный вдох в промежутках между кашлевыми толчками. При положительной пробе при кашле подтекает моча, свидетельствуя о стрессовом НМ (Pves.>Pur.). Этому способствует кратковременное повышение внутрибрюшного давления во время кашля/чихания/смеха/поднятия тяжести. При наличии ПТО необходимо выполнение данных проб с репозицией пролапса с помощью пессария.

Далее определяют степень силы мышц тазового дна (МТД) по оксфордской шкале (табл. 3) [9].

Аполихина И.А., Чочуева А.С., Саидова А.С., Горбунова Е.А., Каган И.И.