Современные подходы к диагностике и лечению инфекций мочевыводящих путей во время беременности

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают одно из ведущих мест в структуре экстрагенитальной патологии у беременных, они осложняют до 5–7% беременностей. Несмотря на часто малосимптомное течение, даже неосложненные ИМП несут опасность возникновения неблагоприятных последствий как для женщины, так и для плода ввиду высокого риска формирования восходящей инфекции. Поэтому своевременная диагностика и рациональное лечение данных состояний имеют ключевое значение в профилактике осложнений беременности и неблагоприятных исходов. В основе диагностики данных заболеваний лежит совокупность характерных клинических и лабораторных признаков.
Базовым в лечении ИМП является своевременная антибактериальная терапия (АБТ). При этом подходы к эмпирическому выбору конкретного препарата идентичны между различными вариантами инфекций, что обусловлено этиологической схожестью развития данных состояний. Особенности рационального назначения АБТ различаются в зависимости от тяжести течения ИМП. В случае осложненного течения, требующего госпитализации, предпочтение отдается парентеральным формам, в то время как при неосложненных ИМП с целью достижения высокой приверженности основу составляют пероральные препараты. К пероральным АБТ при неосложненном течении ИМП у беременных женщин относятся нитрофураны, фосфомицинатрометамол, цефалоспорины III поколения. Среди последних наиболее рациональным представляется применение цефиксима ввиду сохранения высокой чувствительности к нему основных уропатогенов (E. coli), высокой эффективности, безопасности и приверженности к лечению у женщин во время беременности.

Среди инфекционных воспалительных заболеваний у беременных женщин особое место занимают инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Они осложняют до 5–7% беременностей. Важно отметить, что во время беременности риск возникновения рецидива хронических ИМП, имевших место до беременности, значительно возрастает [1]. В связи с этим вопросы диагностики и лечения различных форм ИМП у беременных являются особенно важными.

Различают инфекции верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит, абсцесс, карбункул почек) и нижних мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия, уретрит, цистит) [2]. По характеру течения выделяют неосложненные и осложненные ИМП [1]. Наиболее частыми ИМП у беременных являются бессимптомная бактериурия (2–13%), острый цистит (1–2%), пиелонефрит (2–10%) [3–4].

Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия (ББ) представляет собой стойкую бактериальную колонизацию мочевого тракта уропатогенами. ББ является наиболее часто представленным вариантом ИМП у беременных. Чаще всего данное состояние диагностируется в I триместре (около 75% случаев) и реже – во II–III триместрах беременности. Наиболее частым возбудителем является Escherichia coli [1, 2, 5]. Несмотря на клинически благоприятное течение, наличие ББ ассоциировано с развитием осложнений и неблагоприятных исходов. Среди осложнений гестации при ББ наиболее серьезными являются гестационный пиелонефрит, угроза прерывания беременности и преждевременные роды [6, 7]. В основе развития преждевременных родов лежит дискоординация мышечной деятельности гладкой мускулатуры, так как простагландины, синтезируемые местно или системно, служат важными медиаторами сократительной активности матки [8].

Диагностика

Диагноз ББ устанавливается при обнаружении уропатогенных микроорганизмов в диагностически значимом титре (105 и более микробных тел в 1 мл мочи [КОЕ/мл]), в двух последовательных микробиологических исследованиях средней порции мочи (в промежутке до 2 нед.), при отсутствии клинических симптомов [1, 5].

Беременные женщины должны быть обследованы на наличие ББ при первом визите в женскую консультацию [9]. Кроме того, определяются пациентки из группы высокого риска развития ББ, которые нуждаются в периодическом скрининге (каждые 4–6 нед.).

К данной категории относят женщин с наличием:

• ББ и рецидивирующих ИМП в анамнезе;
• заболевания почек, особенно способствующего развитию обструкции и рефлюксной нефропатии;
• органических или функциональных нарушений мочевыводящих путей;
• мочекаменной болезни;
• существовавшего до беременности сахарного диабета 1-го типа;
• угрозы прерывания беременности;
• артериальной гипертензии;
• низкого социально-экономического уровня.

В рамках дополнительного обследования пациенток с двумя и более отмеченными эпизодами ББ или острым циститом в период беременности необходимо тщательно обследовать с целью выявления возможных структурных аномалий, обструктивных изменений мочевыводящих путей.

Лечение

Отсутствие адекватной и своевременной терапии ББ приводит к формированию асимптомной инфекции у 30–40% беременных, в том числе гестационного пиелонефрита [11]. По этой причине всем беременным с ББ показано активное лечение с целью профилактики осложнений гестации и неблагоприятных исходов беременности [12, 13].

В основе лечения лежит применение антибактериальной терапии (АБТ).Основным вариантом эмпирического лечения является короткий курс (3–7 дней) препаратов из группы цефалоспоринов III поколения или однократное применение фосфомицинатрометамола в дозе 3 г. Начиная со второго триместра допустимо применение нитрофурантоина внутрь по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней. Терапию ингибитор-защищенными пенициллинами рекомендуется рассматривать только при уточненной чувствительности и резистентности возбудителей [1, 2, 13, 14]. Кроме того, допустимо рассмотреть применение повторных коротких курсов уросептиков [15].

Лечение завершается, если через 7–14 дней после первого курса АБТ при контрольном исследовании мочи возбудитель не выявлен. В противном случае курс лечения повторяют с ежемесячным контролем микробиологического анализа мочи до наступления родов даже в случае отсутствия в ней возбудителей. При сохранении уропатогенов после повторного курса АБТ назначают супрессивную терапию до срока родоразрешения и в течение 2 нед. после родов: фосфомицин 3 г –каждые 10 дней или нитрофурантоин 50–100 мг – 1 раз в сутки [1, 2, 16, 17].

...

Шперлинг М.И., Шперлинг Н.В., Неймарк А.И., Ковалева Ю.С.