Современные подходы к диагностике и лечению остеопороза

Остеопороз – распространенное заболевание, характеризующееся снижением костной массы и нарушениями в микроархитектонике костной ткани, что приводит к хрупкости кости и склонности к переломам. Современной стратегией организации помощи больным ОП является ранняя диагностика с определением высокого риска переломов и раннее назначение патогенетического лечения. Современные способы оценки риска перелома (остеоденситометрия и калькулятор FRAX) позволяют довольно точно прогнозировать риск и своевременно начинать адекватное лечение. В современном арсенале патогенетической терапии ОП имеются препараты двух основных направлений – антирезорбтивные средства (бисфосфонаты, деносумаб – подавляющие избыточную костную резорбцию остеокластами) и препараты анаболического действия (препараты паратиреоидного гормона, стимулирующие костеобразование остеобластами), а также средства двойного действия (стронция ранелат).

Остеопороз (ОП) – распространенное хроническое заболевание, характеризующееся снижением костной массы и нарушениями в микроархитектонике костной ткани, что приводит к хрупкости кости и склонности к переломам. Переломы при ОП обычно происходят при такой травме, которая не привела бы к перелому здоровой кости. Наиболее характерны для заболевания низкоэнергетические переломы проксимального отдела бедра (шейки бедра и чрезвертельной области), дистального отдела предплечья, позвоночника и шейки плеча. В России каждая третья женщина и каждый четвертый мужчина в возрасте старше 50 лет имеют низкую минеральную плотность костной ткани (МПКТ), что соответствует наличию у них ОП. Таким образом, многие из них имеют риск перелома. Наиболее тяжелыми по своим последствиям считаются переломы бедра и позвоночника. Так, в России из-за низкого уровня госпитализации и отсутствия оперативного лечения отмечается чрезвычайно высокая летальность после перелома шейки бедра, в некоторых российских городах достигающая 45–52 % в течение первого года после перелома. Среди выживших больных 33 % остаются прикованными к постели, а 42 % – ограниченно активными. Только 15 % из них выходят из дому, и лишь 9 % возвращаются к тому уровню активности, который предшествовал перелому [1].

Современной стратегией организации помощи больным ОП является ранняя диагностика с определением высокого риска переломов и раннее назначение патогенетического лечения. При этом основная нагрузка по выявлению и лечению пациентов с ОП безусловно приходится на врачей первичного звена здравоохранения.

У кого заподозрить остеопороз?

Об остеопорозе необходимо думать о людях, имеющих следующие факторы риска этого заболевания:

• возраст старше 65 лет;

• женский пол;

• белая (европеоидная) раса;

• предшествующие переломы при небольшой травме;

• склонность к падениям;

• наследственность (семейный анамнез ОП, в частности перелома шейки бедра);

• системный прием глюкокортикоидов более трех месяцев;

• низкая физическая активность;

• длительная иммобилизация;

• гипогонадизм у мужчин и женщин;

• курение;

• недостаточное потребление кальция;

• дефицит витамина D;

• злоупотребление алкоголем;

• индекс массы тела > 20 кг/м2 и/или масса тела менее 57 кг;

• снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации;

• низкая МПКТ [2].

Единственным клиническим проявлением заболевания и одним из ведущих факторов риска последующих переломов является перенесенный пациентом перелом, развившийся при незначительной травме. Поэтому у врача должно зародиться подозрение на ОП при указании в анамнезе на подобный перелом. Особое место при этом занимают переломы позвонков, поскольку они являются одними из самых мощных факторов риска, при этом очень плохо диагностируются. О возможности переломов позвонков у пациента надо задуматься при снижении роста, появлении выраженного грудного кифоза, развитии боли в спине (острой или хронической) у пациента с факторами риска ОП, например при приеме глюкокортикоидов, у пациентов старшего возраста, у женщин с ранней хирургической менопаузой и т. д. Для диагностики переломов позвонков необходимо провести рентгенографическое исследование позвоночника в боковой проекции.

Диагностика остеопороза и определение риска переломов

Как указывалось выше, клиническим проявлением ОП являются низкоэнергетические переломы. Причем перенесенный ранее перелом является одним из ведущих прогностиче ских признаков, свидетельствующим о высоком риске повторных переломов [3]. Таким образом, становится очевидным, что, для того чтобы остановить этот каскад переломов, столь характерных для ОП, необходимо понять, что перелом, развившийся при минимальной травме, является проявлением этого заболевания и требует соответствующего патогенетического лечения с целью предупреждения новых переломов. Согласно рекомендациям Российской ассоциации по остеопорозу, диагноз ОП можно поставить клинически на основании наличия у пациента низкоэнергетического перелома, не полагаясь и даже не проводя дополнительных инструментальных исследований, таких как остеоденситометрия. Исключение составляют переломы черепа и пальцев, не характерные для ОП.

Конечно, наиболее желательный клинический сценарий заключается в диагностике ОП еще до развития перелома. “Золотым стандартом” по праву считается двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (технология DXA, остеоденситометрия), с помощью которой МПКТ измеряют в г/см2 и сравнивают показатель пациента с референтной базой данных молодых здоровых женщин, выражая отличие от нее в стандартных отклонениях (Т-критерий). Каждому снижению МПКТ в области шейки бедра на одно стандартное отклонение (СО) соответствует повышение риска перелома проксимального бедра в 2,6, любого другого перелома в 1,6 раза [4]. Согласно рекомендациям ВОЗ, постменопаузальный ОП и ОП у мужчин старше 50 лет диагностируют при измерении МПКТ в поясничном отделе позвоночника или проксимальном отделе бедра при Т-критерии ниже -2,5...

Лесняк О.М.