Современные подходы к диагностике и лечению острого пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (РМП) нередко приводит к нарушению пассажа мочи, пузырно-мочеточниковому рефлюксу и развитию осложненного пиелонефрита как до, так и после терапии онкологического заболевания. Представлены сведения об основных возбудителях острого пиелонефрита (ОП) у больных РМП и современных методах его диагностики. Обсуждаются рациональные подходы к антибактериальной терапии ОП при РПМ, в которой важное место принадлежит фторхинолонам. К основным требованиям к антимикробным препаратам для проведения следующей за восстановлением пассажа мочи эмпирической терапии ОП у больных РМП относятся широкий спектр его антимикробной активности, способность к созданию высоких концентраций в моче и почечной ткани, пролонгированная фармакокинетика и безопасность. Своевременная диагностика и рациональное лечение ОП у больных РМП позволят повысить качество жизни столь сложной категории пациентов.

Введение

Ежегодно в мире регистрируется около 150 млн случаев инфекции мочевых путей (ИМП) [1]. ИМП служит поводом к 100 тыс. госпитализаций в год, чаще всего в связи с острым пиелонефритом (ОП) [2]. Заболеваемость ОП составляет в среднем 15,7 случая на 100 ттыс. населения в год [1]. По состоянию мочевых путей и наличию сопутствующих заболеваний выделяют неосложненные и осложненные ИМП. Осложненные ИМП возникают на фоне структурных аномалий мочеполовых органов, а также сопутствующих заболеваний, уменьшающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции или неэффективности лечения. Внутрибольничные ИМП относят к осложненным мочевым инфекциям. Основные признаки осложненных ИМП: наличие постоянного катетера, стента, других мочевых дренажей, инородных тел; периодическая катетеризация мочевого пузыря; более 100 мл остаточной мочи в мочевом пузыре; обструктивная уропатия (инфравезикальная обструкция, в т.ч. вследствие нейрогенного мочевого пузыря, камня и опухоли мочевого пузыря); пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие функциональные аномалии; ранее перенесенные реконструктивные операции на мочевых путях с использованием сегментов кишечника; химическое или лучевое повреждение уротелия; пери- или послеоперационные ИМП; сахарный диабет; иммунодефицитные состояния; почечная недостаточность; трансплантация почки [3].

На сегодняшний день мочевой пузырь относят к числу основных (2,6%) локализаций в общей структуре онкологической заболеваемости мужчин и женщин России [4]. Опухоли располагаются в различных отделах мочевого пузыря, но чаще в области треугольника Льето и в прилегающих к нему зонах, нередко приводя к нарушению пассажа мочи, пузырно-мочеточниковому рефлюксу и развитию осложненного пиелонефрита как до, так и после терапии онкологического заболевания. Высокая частота инструментальных вмешательств в отношении таких больных также предрасполагает к развитию ИМП при раке мочевого пузыря (РМП).

Диагностика

К основным возбудителям ОП у больных РМП относятся грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. Наиболее часто – это различные штаммы Escherichia coli. Спектр возбудителей зависит от географического региона, а также от профиля отделения даже в пределах одного лечебного учреждения. По данным ряда крупномасштабных исследований возбудителей госпитальных ИМП, в 70–80% этиологическими агентами таких инфекций являются грамотрицательные микроорганизмы Escherichia coli, Pseudomonas spp., Proteus spp., Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Грамположительные бактерии обусловливали развитие осложненных ИМП в 15–30% случаев и были представлены энтерококками и стафилококками [5]. Известно, что наличие уретрального катетера уменьшает защитные свойства гликозаминогликанового слоя уротелия, открывает «входные ворота инфекции» и способствует персистенции инфекции в биопленках. При дренировании мочевых путей более 28 дней полимикробную бактериурию можно обнаружить практически во всех случаях.

Региональные данные о наиболее частых возбудителях ИМП и их антибиотикорезистентности особенно актуальны и должны учитываться при выборе антимикробного препарата (АМП) для терапии осложненных мочевых инфекций, в т.ч. ОП у больных РМП. По данным многоцентрового исследования динамики антибиотикорезистентности возбудителей ИМП ДАРМИС (2010–2011), проанализировавшего 987 штаммов уропатогенов из 20 городов России, Беларуси и Казахстана, установлено, что на долю E. coli в этиологической структуре осложненных ИМП приходится 62,05% случаев [3]. Спектр возбудителей ИМП, по данным исследования ДАРМИС, представлен в табл. 1.

Известно, что основным источником ИМП является микрофлора, колонизирующая периуретральную область. При этом наиболее вирулентным микроорганизмом является E. coli.

К факторам вирулентности уропатогенных штаммов E. coli, повреждающих эпителий мочевых путей, относятся цитотоксический некротизирующий ф...

А.Д. Каприн, А.А. Костин, Н.В. Воробьев, С.В. Попов