Современные подходы к диагностике и лечению саркопении у пациентов с хронической болезнью почек

Аннотация. Саркопения представляет собой прогрессирующее, генерализованное заболевание скелетных мышц, ассоциированное с повышенной вероятностью неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, физическую инвалидность и смертность. В ряде исследований показано, что у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) отмечается высокая распространенность этого клинического состояния, особенно на поздних стадиях заболевания. В данной когорте больных саркопения обусловлена ускоренным катаболизмом белка, сниженным анаболизмом, а также применением программного гемодиализа и недостаточным потреблением белка. Имеющиеся литературные данные демонстрируют негативное влияние саркопении на прогноз ХБП, сердечно-­сосудистый риск и продолжительность жизни. Обзор направлен на обсуждение существующих критериев диагностики саркопении, оценку новых потенциальных биомаркеров нарушения метаболизма мышечной ткани и анализ современных методов коррекции саркопении у пациентов с ХБП.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой глобальную медицинскую проблему, затрагивающую около 10% взрослого населения. В 2021 г. в совместном заявлении Американского общества нефрологов, Европейской ассоциации нефрологов и Международного общества нефрологов было отмечено, что число пациентов с ХБП во всем мире превышает 850 млн человек, и это примерно вдвое больше количества пациентов с сахарным диабетом [1, 2]. В то же время данный показатель может значительно варьировать в зависимости от того, какие критерии для постановки диагноза были использованы. Ожидается, что к 2040 г. ХБП станет 5-й по значимости причиной смертности в мире, однако осведомленность о заболевании почек на уровне населения остается низкой, и до 90% лиц, имеющих ХБП, не знают о ее наличии у себя. В связи с этим раннее выявление – ключевая стратегия предотвращения заболевания почек, их прогрессирования и сопутствующих осложнений [3].

Возрастание количества пациентов с ХБП обусловлено широкой распространенностью связанных с ней факторов риска, среди которых наиболее значимыми являются сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия и их комбинации. Возникновение и прогрессирование ХБП под действием этих факторов ассоциировано с нарушением функции почек и развитием осложнений. К числу последних относятся гиперволемия, уремия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, анемия, гиперфосфатемия, гиперпаратиреоз и др. Вероятность этих осложнений увеличивается у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию [4, 5].

Перечисленные осложнения имеют прямую патогенетическую связь с еще одним клиническим состоянием, развивающимся при ХБП, – саркопенией. Низкоинтенсивное воспаление, оксидативный стресс (ОС), метаболический ацидоз, уремическая интоксикация, митохондриальная дисфункция приводят к дисбалансу катаболических и анаболических процессов в организме, подавляют синтез белка, ускоряют его распад и индуцируют апоптоз и аутофагию миоцитов [6, 7].

Саркопения представляет собой прогрессирующее и генерализованное заболевание скелетных мышц, которое ассоциировано с повышенной вероятностью неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, физическую инвалидность и смертность [8, 9]. На фоне нарушения функции почек она синергически негативно влияет на прогноз заболевания, продолжительность жизни больного и повышает риск смерти от всех причин [10].

Распространенность саркопении у пациентов с ХБП составляет около 24,5% и в зависимости от критериев, которые применялись для ее верификации, может варьировать от 11 до 30% [11].

Саркопения при ХБП связана с увеличением смертности, ухудшением физической функциональности, снижением качества жизни и повышением затрат на медицинское обслуживание. Несмотря на очевидную клиническую значимость, механизмы развития саркопении у пациентов с ХБП до конца не изучены, а эффективные терапевтические стратегии остаются ограниченными. С учетом этого изучение диагностических критериев и современных методов лечения саркопении при ХБП является важным направлением современной нефрологии.

ПАТОГЕНЕЗ САРКОПЕНИИ ПРИ ХБП

Нарушение метаболизма мышечной ткани и потеря мышечной ткани при ХБП развиваются в результате сложного взаимодействия множества факторов, включая воспаление, ОС, метаболические нарушения, гормональный дисбаланс и уремическую интоксикацию [12].

У пациентов с ХБП наблюдается хроническое системное низкоинтенсивное воспаление, которое выступает одним из ключевых механизмов развития саркопении. Повышенный уровень провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ) 6, фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α) и ИЛ-1β, вызывает активацию убиквитин-протеасомной системы и ускорение катаболизма мышечного белка. ФНО-α ингибирует сигнальный путь IGF-1/PI3K/Akt/mTOR, что влечет за собой снижение синтеза белка и мышечную атрофию [13, 14].

У больных с почечной дисфункцией отмечается ОС с образованием и накоплением активных форм кислорода. Этот процесс обусловливает повреждение митохондрий мышечных клеток, их дисфункцию, сопровождается снижением энергетического потенциала митохондрий и накоплением в них нефункциональных компонентов [15]. ОС, индуцированный уремическими маркерами индоксилсульфатом и p-крезилсульфатом, усиливает повреждение мышечных клеток и потерю мышечной ткани [16].

Инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1) играет ключевую роль в анаболических процессах, стимулируя синтез белка через активацию PI3K/Akt/mTOR. У пациентов с ХБП его уровень снижен из-за повышенной продукции связывающих белков (IGFBP-1 и IGFBP-2), следствием чего становятся недостаточная стимуляция ...

М.З. Гасанов, М.М. Батюшин, В.Р. Вебер, В.С. Чулков, О.В. Азовцева