Фарматека №2 (275) / 2014
Современные подходы к диагностике и лечению язвенного колита
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва
Представлена современная классификация язвенного колита, рассмотрены последние рекомендации по диагностике и лечению различных форм этого заболевания. Лечение язвенного колита включает диетические рекомендации, назначение лекарственных препаратов (месалазин, сульфасалазин, глюкокортикостероиды, инфликсимаб, азатиоприн), психосоциальную поддержку и хирургическое вмешательство при необходимости. Выбор тактики лечения определяется активностью воспаления, объемом поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и переносимостью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений заболевания.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона, являются одной из наиболее серьезных проблем современной гастроэнтерологии. Хотя распространенность ВЗК не очень высока и составляет для ЯК от 21 до 268 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость им за последние годы значительно увеличилась и продолжает расти. По тяжести течения, количеству осложнений и летальности ВЗК занимают одно из первых мест среди других заболеваний желудочно-кишечного тракта [1, 2].
В 2013 г. ведущими российскими гастроэнтерологами и колопроктологами был разработан проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению взрослых больных ЯК. Составленные на основании данных литературы, а также Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению ЯК рекомендации служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение таких пациентов.
Классификация
ЯК – хроническое заболевание толстой кишки, которое характеризуется иммунным воспалением ее слизистой оболочки [3]. В соответствии с рекомендациями классификация ЯК предполагает оценку протяженности поражения кишки, характера течения заболевания, степени тяжести текущего обострения (атаки), наличия осложнений и ответа на лекарственную терапию [4].
В зависимости от локализации воспалительных изменений рекомендуется выделять проктит (изолированное поражение прямой кишки), левосторонний колит (поражение распространяется не дальше левого изгиба толстой кишки) и тотальный колит [5]. По характеру течения выделяют острое (если прошло не более 6 месяцев с момента дебюта заболевания), хроническое рецидивирующее (с наличием ремиссий продолжительностью не менее 6 месяцев) и хроническое непрерывное (в отсутствие четко выраженных периодов ремиссии). Тяжесть текущего обострения (атаки) рекомендуется оценивать, используя критерии Truelove–Witts, которые учитывают объективные и лабораторные данные, а также индекс Мейо, дополнительно включающий эндоскопическую оценку состояния слизистой оболочки толстой кишки по шкале Schroeder (табл. 1–3) [6, 7].
В зависимости от реакции на назначение глюкокортикостероидов (ГКС) выделяют гормональную резистентность (сохранение активности заболевания на фоне приема адекватной дозы преднизолона) и гормональную зависимость (увеличение активности заболевания или возникновение рецидива после уменьшения дозы или отмены преднизолона).
Использование рекомендованной классификации с учетом всех перечисленных аспектов значительно облегчает выбор оптимальной лечебной тактики.
Диагностика
Диагноз ЯК выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины, типичных эндоскопических и гистологических изменений.
К основным клиническим симптомам ЯК относятся диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию. Боль в животе при ЯК встречается реже, чем при болезни Крона, и обычно предшествует дефекации. При тяжелой атаке возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка [8].
В анализах крови обычно отмечаются лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня острофазовых белков (СРБ, фибриноген), железодефицитная анемия, гипопротеинемия, дисбаланс электролитов. Для исключения сопутствующих заболеваний (в т.ч. первичного склерозирующего холангита) и осложнений медикаментозной терапии в биохимическом анализе крови необходимо исследовать уровни печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, амилазы, креатинина, мочевой кислоты. Пациентам также показано исследование кала, включая копрологию, микробиологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование токсинов А и В Clostridium difficile, уровня фекального кальпротектина при первичной дифференциальной диагностике ЯК с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса на фоне лечения [9, 10].
Согласно настоящим рекомендациям, эндоскопическое исследование толстой кишки служит основным методом диагностики ЯК, однако не существует специфичных эндоскопических признаков данного заболевания. Наиболее характерным считается непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей. Признаками эндоскопической активности ЯК являются контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка, наличие эрозий и язв.
При микроскопическом исследовании могут выявляться деформации крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой оболочки в биоптате, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, н...
