Современные подходы к диагностике, лечению и прогнозу гранулезоклеточных опухолей яичников (анализ литературных данных и собственных исследований)

Обсуждается проблема, посвященная гранулезоклеточным опухолям (ГКО) яичников. Представлены эпидемиологические данные, сведения по этиологии, гистологической классификации, морфологическому строению, клинике, особенностям диагностики и принципам лечения ГКО. Особое внимание уделяется выраженной гормонзависимости ГКО, что определяет клиническую картину заболевания и чувствительность к гормонотерапии. Приводятся результаты собственного многофакторного анализа клинических, морфологических данных и результатов лечения 62 больных ГКО яичников взрослого типа, проведенного с целью оценки влияния этих факторов на прогноз заболевания.

Эпидемиология

По данным разных авторов, гранулезоклеточные опухоли (ГКО) яичников составляют 1–2 % всех опухолей яичников и 5–8 % от всех злокачественных опухолей яичников [1–4]. В Санкт-Петербурге, по последним данным Популяционного ракового регистра, ГКО заболевают в среднем 12–13 женщин в год, что составляет 2,23 % от всех опухолей яичников [2]. Возрастное распределение частоты заболевания ГКО имеет два возрастных пика: постменопаузальный и препубертатный; около 5 % случаев выявляется в препубертатном периоде и более 60 % – в постменопаузальном [3], причем опухоли, возникающие в разные возрастные периоды, имеют свои клинико-морфологические особенности, в связи с чем R. Young и R. Scully разделили все ГКО на два типа: взрослый и ювенильный [6].

Этиология и патогенез

Опухоли яичников представляют собой гетерогенную группу опухолей, включающую эпителиальные, герминогенные и опухоли стромы полового тяжа. Принятое у клиницистов деление опухолей яичников на эпителиальные и неэпителиальные весьма условно, поскольку экспериментальные исследования на животных моделях доказывают эпителиальное происхождение клеток гранулезы и их роль в развитии рака яичников [7]. J.L. Pitman и соавт. [7] в эксперименте доказывают гипотезу развития рака яичников из недифференцированных гранулезных клеток, происходящих из регуляторных герминогенных клеток, которые длительное время могут оставаться доброкачественными и в процессе онтогенеза прогрессировать в злокачественные опухоли с различным фенотипом. Этим авторы объясняют значительное распространение рака яичников к моменту его диагностики и, наоборот, возможность раннего выявления ГКО. ГКО длительно растут локально, а затем распространяются на соседние органы и внутрибрюшинно. Пути метастазирования ГКО до конца не ясны. Метастазирование обычно происходит на поздних стадиях заболевания [8].

Этиология ГКО, как и большинства эпителиальных опухолей яичников, неизвестна. Некоторые исследования свидетельствуют о предрасположенности к развитию ГКО яичников женщин, подвергавшихся стимуляции овуляции по поводу бесплодия [9, 10].

ГКО яичников отличаются своей способностью выделять половые стероидные гормоны (эстрогены) и гликопротеидный гормон ингибин, которые используются в клинике как опухолевые маркеры. Выраженная гормонзависимость ГКО определяет клиническую картину заболевания и чувствительность к гормонотерапии [8].

Гистологическая классификация и морфологическое строение

Первое описание ГКО было сделано Rokitansky в 1855 г. [11], но до сих пор вопрос о злокачественном потенциале ГКО окончательно не решен [3, 9, 10]. Согласно гистологической классификации опухолей яичников, ГКО относятся к новообразованиям стромы-полового тяжа, к которым помимо ГКО относятся опухоли группы тека-фибром и сертоли-стромальноклеточные опухоли. Международная гистологическая классификация Всемирной организации здравоохранения опухолей яичников последнего пересмотра (2003) предусматривает для каждого гистологического типа опухоли морфологический код злокачественности с учетом определенных морфологических параметров. Согласно этой классификации, ГКО яичников взрослого типа имеют морфологический код 8620/1, а ювенильного – 8622/1. Код под дробью, равный единице, означает, что данная опухоль по классификации относится к пограничным опухолям или опухолям с непредсказуемым течением [3]. Опухоли с выраженными морфологическими признаками злокачественности (клеточный полиморфизм и высокая митотическая активность) обозначаются морфологами как злокачественные ГКО (код 8620/3), но они наблюдаются гораздо реже [2].

Макроскопическая картина ГКО взрослого типа, к которым относят около 95 % всех ГКО, чаще всего имеет вид инкапсулированной опухоли со средними размерами 12–13 см, имеющей гладкую или дольчатую поверхность [3]. На разрезе опухоль кистозно-солидной структуры, серовато-желтого или желтовато-коричневого цвета. Обнаруживаются очаги геморрагий и некроза [3, 12]. Эта макроскопическая картина настолько типична для ГКО взрослого типа, что обнаружение во время операции опухоли яичника, имеющей на разрезе желтоватый цвет с кровоизлияниями, позволяет врачу заподозрить именно ГКО яичника. Взрослый тип ГКО включает пять морфологических подтипов, среди которых наиболее частый – микрофолликулярный, характеризующийся тельцами Call-Exner и включениями типа «кофейных зерен». ГКО взрослого типа значительно чаще (в 95 %) поражают только один яичник. Очень редко ГКО могут иметь полностью кистозную структуру [3]. Макроскопическая картина ГКО ювенильного типа мало чем отличается от таковой взрослого типа. При ювенильном типе ГКО чаще имеют лобулярное строение и признаки лютеинизации, редко обнаруживают тельца Call-Exner [3, 11, 13]. При иммуногистохимическом исследовании в ГКО определяется экспрессия CD99, ингибина А, виментина, цитокератина, калретинина, S-100 протеина и гладкомышечного актина-α....

Е.В. Бахидзе