Акушерство и Гинекология №3 / 2016
Современные подходы к эхографическому мониторингу инволюции матки в послеродовом периоде: влияние на тактику ведения
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Ультразвуковое исследование (УЗИ) по прежнему является одним из наиболее доступных, информативных и неинвазивных методов диагностики осложнений послеродового периода. Правильная и достоверная интерпретация данных эхографии послеродовой матки с целью предикции послеродовых осложнений нередко представляет собой сложную задачу.
Цель работы. Оценить значение ультразвуковых параметров послеродовой матки для прогноза развития инфекционно – воспалительных осложнений.
Материал и методы. Проведено проспективное обсервационное исследование 211 пациенток, родоразрешенных в ФГБУ НЦАГиП им. Кулакова В.И. МЗ РФ в период с 01.01.2014г. по 01.01.2015г. в сроках от 37 до 41 недели беременности. В 1 группу (105 женщин) включены пациентки, результаты эхографии которых после родов, выходили за пределы нормативных значений; 2 группа (106 женщин) состояла из пациенток, с показателями УЗИ в пределах нормы. Каждая группа была разделена на 2 подгруппы: а – после родов путем операции кесарева сечения и б – после родов через естественные родовые пути. УЗИ проводилось у всех пациенток на 3 день и в динамике в течение 60 дней послеродового периода. Статистический анализ проводился в пакете программ SPSS 22.
Результат. Не выявлено достоверного влияния количества беременностей в анамнезе, продолжительности родов, массы плода, наличия миомы матки на характер ее инволюции в послеродовом периоде. В 1а и 2а группах на 3 день по данным эхографии расширение полости матки составляло: 2,1±0,89см и 0,58±0,28см; в 1б и 2б группе: 2,39±0,42см и 0,95±0,41см соответственно. В большинстве случаев (85,8%) к концу второй недели послеродового периода происходила нормализация передне – заднего размера полости матки. В 1 группе среди всех пациенток течение послеродового периода не осложнилось ни одним случаем развития эндометрита.
Заключение. УЗИ является высокоинформативным методом в плане выявления остатков плацентарной ткани. Однако, наличие пузырьков газа в полости матки, ее расширение, при отсутствии клинической картины гнойно-воспалительных осложнений, не могут рассматриваться в качестве прогностических критериев последних и являться показанием для хирургической эвакуации содержимого полости матки и/или назначения антибактериальной терапии, а требуют динамического наблюдения в данной категории пациенток.
Послеродовый период длится 6–8 недель с момента родов и определяется обратным развитием (инволюцией) всех органов и систем, которые подвергались изменению в течение беременности [1]. Пуэрперий может сопровождаться различными осложнениями, такими как кровотечение, инфекционно-воспалительные заболевания и др. [2]. Послеродовые осложнения являются важной медико – социальной проблемой и одной из причин в структуре материнской заболеваемости. Так, кровотечение, по данным литературы, встречается в среднем в 1–2% родов [3].
В большинстве случаев причиной кровотечения является задержка плацентарной или децидуальной ткани, нарушение инволюции плацентарной площадки и эндометрит [3]. При гистологическом исследовании наличие плацентарной ткани определяется в 30% наблюдений [4]. Эндометрит, как осложнение послеродового периода, встречается в 2–5% случаев самопроизвольных родов и в 16–35% после проведения кесарева сечения [5]. Замедленная инволюция матки рассматривается в качестве характерного признака эндометрита. Вместе с тем преобладающие стертые формы со слабо выраженной клинической симптоматикой обусловливают трудности его диагностики [5].
Впервые ультразвуковое исследование (УЗИ) применил в 1972 г. Н.Р. Robinson для изучения послеродовых изменений матки, а J. Malvern и S. Campbell в 1973 г. – для выявления причин послеродовых кровотечений [6]. И сегодня эхография является одним из наиболее доступных и информативных методов оценки состояния матки при физиологическом и осложненном течении послеродового периода [7, 8]. Однако интерпретация данных при возникновении послеродовых осложнений нередко остается сложной задачей [9, 10].
Существуют два разных подхода использования УЗИ в послеродовом периоде – в качестве скринингового обследования и при наличии клинических показаний. В зарубежных клиниках в последние годы эхографию применяют в основном только при возникновении клинически подтвержденных осложнений: кровотечение, гнойно-воспалительные заболевания, в том числе эндометрит и при подозрении на остатки плацентарной ткани и др. [11, 12].
В нашей стране эхография используется как рутинное скрининговое исследование в послеродовом периоде [3, 7]. Для оценки степени сокращения послеродовой матки и предикции осложнений при проведении УЗИ ориентируются на динамику уменьшения ее размеров. Такие параметры, как расширение полости матки, наличие пузырьков газа, рассматриваются в качестве эхографических маркеров послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений [13–15]. Однако A. Mulic-Lutvika, A. Axelsson показали, что при отсутствии клинической картины указанные эхографические критерии могут быть вариантом нормы, в том числе после кесарева сечения, а также ручного обследования полости матки. И несмотря на то что указанные признаки встречаются и при эндометрите, наличие их не относят к синониму последнего [16].
Цель исследования: оценить значение ультразвуковых параметров послеродовой матки для прогноза развития инфекционно-воспалительных осложнений.
Материал и методы исследования
Проведено проспективное обсервационное исследование у 211 пациенток, родоразрешенных в ФГБУ НЦАГиП им. Кулакова В.И. Минздрава России в период с 01.01.2014 по 01.05.2015 в сроки 37–41-я неделя беременности. Критерий включения: одноплодные роды живым доношенным плодом. В 1-ю группу (105 женщин) включены пациентки, результаты УЗИ которых, выходили за пределы...
