Современные подходы к эхокардиографической оценке диастолической функции левого желудочка сердца

В статье анализируются рекомендации по эхокардиографической диагностике диастолической функции левого желудочка сердца. Показаны возможности эхокардиографии в раннем выявлении нарушений расслабления левого желудочка и выраженных нарушений диастолической функции, трудности при диагностике промежуточных стадий диастолической дисфункции и способы их разрешения. Наряду с существующими в настоящее время способами оценки тяжести диастолической дисфункции, базирующимися на оценке трансмитрального кровотока, представлен ряд других допплерографических показателей. Обсуждается дифференцированный подход к оценке диастолической функции сердца в зависимости от состояния его насосной функции. Представлено прогностическое значение нарушений диастолы.

Неинвазивная оценка диастолической функции сердца неизменно находится в зоне пристального внимания кардиологов [1]. Это обусловлено целым рядом обстоятельств. Нарушение диастолы нередко предшествует систолической дисфункции и позволяет проводить раннюю диагностику заболеваний сердца. Оценка степени диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ) и ее изменения под воздействием лечения позволяет объективизировать эффективность терапии. В ряде исследований показана независимая прогностическая ценность нарушений диастолической функции ЛЖ сердца [2—5].

Существующие в настоящее время способы оценки тяжести ДД базируются на опробованных ультразвуковых методиках оценки трансмитрального кровотока наряду с целым рядом других допплерографических показателей. Они позволяют достаточно точно выявлять как начальную, так и далеко зашедшую ДД, представляющие собой так называемые гипертрофический и рестриктивный типы наполнения ЛЖ. Эти типы наполнения ЛЖ имеют четко очерченные количественные и качественные характеристики, позволяющие получать диагностическую и прогностическую информацию не только в научных исследованиях, но и в клинической практике.

В основе гипертрофического типа наполнения лежит замедление расслабления ЛЖ. Выявление гипертрофического типа наполнения ЛЖ у лиц без определенной клинической картины заболевания сердца имеет большое диагностическое значение, так как заставляет врача предпринять диагностический поиск и попытаться найти причину ДД, которая может быть ранним проявлением недиагностированного заболевания сердца. В то же время у здоровых лиц характер трансмитрального потока с преобладанием позднего наполнения становится обычным на 6-й и 7-й декадах жизни. Эти изменения характера наполнения ЛЖ происходят с увеличением возраста из-за постепенного уменьшения скорости раннего диастолического расслабления [6—9].

Рестриктивный характер наполнения ЛЖ свидетельствует о значительном увеличении давления наполнения ЛЖ и нередко наблюдается у больных с систолической дисфункцией ЛЖ. Выявление рестриктивного типа наполнения ЛЖ имеет большое прогностическое значение, указывая на высокий риск развития осложнений и смерти у больных с сердечной недостаточностью, дилатационной или ишемической кардиомиопатией [10, 11].

Однако между этими легко выявляемыми и очень важными типами трансмитрального кровотока, отражающими крайние степени ДД, располагается еще один тип трансмитрального кровотока, развивающийся по мере увеличения давления в левом предсердии (ЛП) и давления наполнения ЛЖ. Это так называемый псевдонормальный трансмитральный кровоток, который весьма схож с нормальным характером наполнения ЛЖ. Возможность псевдонормализации трансмитрального кровотока по мере прогрессирования ДД не позволяет отличать его от нормального наполнения ЛЖ только по характеру трансмитрального кровотока. Следствием этого является привлечение других способов для дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального трансмитрального кровотока, которые могут способствовать ответу на вопрос о том, повышено (псевдонормальный) или нет (нормальный трансмитральный кровоток) давление наполнения ЛЖ.

В настоящее время методика допплер-эхокардиографии (ЭхоКГ) располагает несколькими способами, позволяющими отличать псевдонормальный характер наполнения ЛЖ от нормального.

Инверсия систолодиастолического отношения кровотока в легочных венах и оценка ретроградного кровотока позволяют дифференцировать псевдономализацию трансмитрального кровотока, особенно при оценке смешанной сердечной недостаточности. Однако кровоток в легочных венах технически сложно регистрировать у всех пациентов, а инверсия систолодиастолического отношения может быть обусловлена другими причинами (мерцательная аритмия и митральная регургитация).

Проба Вальсальвы нивелирует влияние преднагрузки, и по изменению отношения раннего наполнения ЛЖ к позднему Е/А на ≥0,5 можно предположить увеличение давления наполнения ЛЖ. Однако не все пациенты могут точно выполнить пробу, а необходимость правильного позиционирования контрольного объема между краями открытых створок митрального клапана во время проведения пробы Вальсальвы может оказаться непростой задачей даже для опытного исследователя.

Скорость распространения потока раннего наполнения в цветовом М-режиме (velocity propagation, Vp) может быть использована в качестве еще одного маркера ДД ЛЖ. Отношение максимальной скорости раннего наполнения трансмитрального кровотока (Е) к скорости распространения потока раннего наполнения (Vp) тесно коррелирует с давлением наполнения ЛЖ. Этот метод в наибольшей степени применим у больных с дилатацией ЛЖ и снижением его сократимости [12]. Однако интерпретация внутрижелудочкового распространения потока раннего наполнения в клинической практике может быть сложной из-за множества факторов, способных повлиять на этот параметр. Такими факторами наряду с присасывающим эффектом ЛЖ могут быть геометрия полости ЛЖ, его систолическая функция и диссинхрония. Более того, крово...

Алехин М.Н., Сидоренко Б.А.