Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных

Асфиксия в родах – частое и тяжелое осложнение, занимающее одно из первых мест в структуре перинатальной смертности среди доношенных детей. У выживших перинатальная асфиксия может в будущем стать причиной развития тяжелых неврологических нарушений, задержки психомоторного развития. В обзоре подробно рассматриваются современные подходы к антенатальной церебропротекции у новорожденных из “группы высокого риска по развитию гипоксически-ишемического поражения ЦНС” и ранней постнатальной церебропротекции у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию. Обсуждаются проблемы профилактики и терапии отека мозга, лечения судорог при гипокически-ишемической энцефалопатии, предотвращения пери- и интраваскулярных кровоизлияний у недоношенных детей. Приводится информация о перспективных методах терапии гипоксически-ишемических поражений головного мозга у новорожденных.

Асфиксия в родах – частое и грозное перинатальное осложнение. Ежегодно в мире 4 млн детей рождаются в асфиксии, 840 тыс. из них умирают, еще столько же в дальнейшем имеют стойкие нарушения функциональной деятельности цетральной нервной системы (ЦНС) [1, 2, 5]. Она занимает одно из первых мест в структуре перинатальной смертности среди доношенных детей (около 19 %). У выживших детей перинатальная асфиксия может в будущем стать причиной развития детского церебрального паралича (ДЦП), олигофрении, эпилепсии, задержки психомоторного развития [1, 2, 4]. По данным американских авторов, в зависимости от гестационного возраста число подвергшихся асфиксии детей составляет от 10 до 60 %, четверть из них впоследствии имеют стойкий неврологический дефицит [6, 13, 16, 19, 28].

За период с начала 1980-х гг. и по настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении патофизиологических и патогенетических механизмов, лежащих в основе развития тех или иных форм гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных детей различного гестационного возраста. С учетом имеющихся данных ведется активный поиск оптимальных подходов к тактике ведения новорожденных с высоким риском развития гипоксически-ишемических церебральных повреждений.

С некоторой долей условности можно выделить два основных направления, в рамках которых решается данная проблема:

1. Использование специфических церебропротекторов как антенатально, так и в постнатальном периоде.
2. Совершенствование технологии выхаживания.

Наибольшее количество исследований по указанной проблеме ведется в двух направлениях:

1. Антенатальная медикаментозная церебропротекция или превентивная защита мозга новорожденных из “группы высокого риска по развитию гипоксически-ишемического поражения ЦНС”.
2. Ранняя постнатальная церебропротекция у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию.

Кроме того, во многих работах используются различные сочетания этих подходов [3, 5, 12, 15, 18, 34, 38, 43, 52, 68].

Выбор того или иного препарата, используемого для антенатальной профилактики гипоксически-ишемической энцефалопатии, помимо потенциальной токсичности в отношении организма матери и незрелого организма развивающегося плода, определяется и такими факторами, как способность проникать в терапевтических концентрациях через маточно-плацентарный и гематоэнцефалический (ГЭБ) барьеры, профиль безопасности, взаимодействие с другими медикаментами [37, 39, 41, 50, 59, 63, 70].

Наиболее трудноразрешимой проблемой на сегодня является адекватность диагностических методик, используемых для выявления, верификации и оценки тяжести антенатальной гипоксии непосредственно в клинической практике [1, 2, 4, 15, 37].

В результате более чем 20-летних поисков в качестве достаточно перспективных церебропротекторов сегодня рассматривается весьма ограниченное число препаратов. Хорошо известно, что целый ряд вазоактивных лекарственных средств, объединенных в группу токолитических препаратов на основании их способности снижать тонус мускулатуры матки, оказывают благоприятное воздействие на интенсивность маточно-плацентарного кровотока и тем самым способствуют устранению или уменьшению тяжести как внутриутробной хронической, так и острой интранатальной гипоксии, однако их применение достаточно часто сопровождается побочными эффектами, связанными с их бета-адреномиметической активностью (тремор, рвота, тахикардия).

Почти полностью лишены выраженных побочных эффектов используемые в качестве токолитической терапии препараты магния (магния сульфат, магния карбонат, Магне В6, Магнерот и др.).

Церебропротекторный эффект магния обсуловлен его конкурентным антогонизмом по отношению к ионизированному Ca²⁺, действие которого, в условиях гипоксии-ишемии и последущей постишемической церебральной реперфузии, запускает целый каскад патохимических реакций, итогом которых является развитие ишемических инсультов [14, 24, 34, 41, 43, 50, 54, 63, 65].

Высокая эффективность использования препаратов магния с целью антенатальной церебропротекторной терапии подтверждается данными катамнестического наблюдения за недоношенными детьми с экстремально низкой массой тела [18, 28, 38, 39].

В группе детей, матерям которых препараты магния вводились в качестве токолитических средств для предотвращения преждевременных родов, частота развития тяжелой и среднетяжелой формы ДЦП была в 5 и более раз ниже, чем при применении других препаратов. Нейропротекторный эффект магния проявлялся независимо от различий в течение беременности, родов и заболеваний раннего детства [5, 16].

В значительном числе публикаций последнего десятилетия описывается достаточно отчетливый церебропротекторный эффект барбитуратов (тиопентал натрия, пентобарбитал натрия, фенобарбитал) при их использовании в антенатальной профилактике гипоксии и асфиксии [13, 16, 37, 41, 52].

Считается, что в основе протекторного действия барбитуратов лежит их способность уменьшать с...

!-->

Н.Н. Володин, С.О. Рогаткин