Фарматека №12 (53) / 2001
Современные подходы к лечению атрериальной гипертензии
Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой одну из наиболее серьезных проблем здравоохранения, так как артериальное давление (АД) выше 140/90 мм рт. ст. ассоциируется с резким увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний и связанной с ними смертности. Показано, что значительная часть сердечно-сосудистых заболеваний является результатом мягкой неосложненной формы АГ, на долю которой приходится 75 % всех случаев АГ. Снижение уровня АД фармакологическими средствами оказывает вторичный профилактический эффект в отношении развития инсульта, инфарктов миокарда, сердечной недостаточности и прогрессирования заболеваний почек [1]. В последние 25 лет была проведена огромная работа, направленная на осознание практикующими врачами и населением важности выявления и лечения АГ. Современные рекомендации по начальному лечению мягкой формы АГ, разработанные экспертами Международного общества по артериальной гипертензии, ВОЗ и другими экспертными организациями, в качестве основной стратегии при АГ рассматривают монотерапию гипотензивными препаратами с увеличением их доз при недостаточном эффекте и подключение второго или третьего препарата в максимальных дозах при неэффективности или плохой переносимости лечения [2]. Результатом такого стратегического подхода стало снижение за период с 1976 г. по 1991 г. заболеваемости и смертности пациентов с АГ, обусловленной инсультами, на 60 %, а обусловленной ИБС – на 53 % [3]. Однако, начиная с 1991 г., было отмечено замедление темпов снижения смертности больных от сердечно-сосудистых заболеваний [1].
Недостатки монотерапии АГ
Анализ имеющихся данных показал, что одной из причин такого положения дел является недостаточно эффективный контроль АД на фоне проводимой терапии. Этот вывод кажется справедливым вне зависимости от того, какой уровень АД принимается за нормальный: 160/90, 140/90 или для людей молодого и среднего возраста – 130/90 мм рт. ст. [1, 4]. Так, в исследованиях, проведенных в ряде европейских стран, было продемонстрировано, что количество больных, у которых удается контролировать АД на уровне ниже 140/90 мм рт. ст., не превышает 30 %. Например, во Франции из 60 % больных, получающих лечение, нормализации АД удается достичь только у 27 % [5]. В Италии АД контролируется только у 23 % пациентов, а в Испании еще реже – у 15,5 % [6, 7]. В Великобритании из 65 % больных, получающих монотерапию (36 % диуретиками и 29 % бета-блокаторами), только у 6 % удается поддерживать АД на уровне140/90 мм рт. ст. или ниже [8]. Несмотря на широкое распространение АГ среди населения, многие больные, вообще, не получают никакого лечения. Результаты указанных исследований могут на первый взгляд показаться неправдоподобными, так как, учитывая широко пропагандируемые знания о роли АГ в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, относительную легкость постановки диагноза и большой выбор антигипертензивных препаратов, можно было бы предположить, что большинство больных знают о своем заболевании, получают соответствующую терапию и добиваются нормализации АГ. Однако эпидемиологические исследования, проведенные в Канаде, США и некоторых других странах, убедительно свидетельствуют, что о своем заболевании знают только 50–60 % больных с АГ, и лишь у немногих из них достигается адекватный контроль АД [8–10].
Установлено, что вероятность развития инсульта у больных с плохим медикаментозным контролем АД (систолическое АД і 160 мм рт. ст.) не отличается от таковой у больных, вовсе не принимающих гипотензивных лекарств, и в 2 раза выше, чем у пациентов, у которых в результате лечения удается добиться нормализации АД [11]. В связи с этим, становится очевидным, что эффективное снижение АД до нормальных величин имеет первостепенное значение.
Отсутствие ожидаемого снижения АД при применении гипотензивной терапии связано с целым рядом причин, которые включают в себя многофакторность патогенеза АГ, сложность подбора адекватных доз в условиях амбулаторной практики и низкую приверженность больных назначенному лечению.
АГ является гетерогенным заболеванием, в патогенез которого вовлечены многочисленные прессорные механизмы. Роль каждого из них варьирует у отдельных больного, с чем, очевидно, и связана достаточно низкая в целом частота ответа на лечение одним препаратом, так как возможности монотерапии, как правило, ограничены воздействием лишь на один из патофизиологических механизмов. Результаты исследований с применением перекрестного метода, в которых изучалась гипотензивная эффективность препаратов с различным механизмом действия, свидетельствуют, что предсказать ее для какого-либо лекарственного средства у данного больного очень трудно [12, 13]. У некоторых пациентов хороший эффект достигается при применении препаратов любых групп и даже плацебо, у других – исключительно при лечении антигипертензивными средством определенной группы, а у третьих – его не удается достичь, вне зависимости от используемого лекарства. Существует очень немного факторов, позволяющих п...
!-->
