Современные подходы к лечению бактериального вагиноза у беременных

Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из наиболее распространенных заболеваний у беременных женщин, характери¬зующихся уменьшением числа лактобактерий и увеличением колонизации разнообразными факультативными и облигатными анаэробами. В обзорной статье рассматриваются проблемы БВ у беременных, механизмы его развития, современная диа¬гностика и тактика лечения. Перспективным направлением в лечении БВ у беременных можно считать одновременное исполь¬зование антибактериальных препаратов и пробиотиков, разных по времени применения (утром и вечером), с уменьшением курса терапии и снижением антибиотической нагрузки на организм. Применение пробиотиков у беременных одновременно с антибактериальной терапией способствует повышению эффективности лечения, благоприятно влияет на течение гестацион¬ного периода, а также в последующим - на родоразрешение.

Введение

Распространенность бактериального вагиноза (БВ) у беременных составляет 30-40% [1]. Согласно последним данным, рецидивы БВ во время беременности развиваются через 2-4 месяца после проведенного курса лечения в 40-60% наблюдений [2, 3, 4]. К факторам риска относят возраст меньше 30 лет, социально-экономический статус, курение, половую активность, наличие более одного полового партнера, коитархе до 18 лет, спринцевание; инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), ВИЧ-инфекцию [5].

БВ увеличивает риск инфицирования возбудителями ИППП [4, 6, 7] и характеризуется увеличением риска развития осложнений беременности, таких как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, хориамнионит и дефицит массы тела при рождении ребенка. По последним данным зарубежных исследований, риски преждевременных родов у беременных с БВ составляют 31,3% [8]. При проведенном мета-анализе у 20 232 беременных обнаружено, что пациентки с БВ имеют в 2 раза больший риск ПР и в 9 раз увеличен риск самопроизвольного выкидыша [9].

Клинические симптомы БВ, как у небеременных, так и у беременных проявляются в виде неприятного рыбного запаха, патологических выделений из влагалища, зуда, которые влияют на качество жизни. БВ в настоящее время определяют как нарушение микробиоценоза влагалища, для которого характерен сдвиг микрофлоры от нормоценоза к дисбиозу, который характеризуется уменьшением числа лактобактерий и повышением доли анаэробных, в т.ч. факультативных Gardnerella spp., Atopobium vaginae, Prevotella spp., и других т.н. BV (Bacterial vaginosis)- ассоциированных бактерий [4, 6, 7].

Патогенез БВ

Было доказано, что G. vaginalis находится во влагалище приблизительно в 95-100% случаев при БВ и является патогенным микроорганизмом при данном заболевании. G. vaginalis имеет способность причинять вред пациентке больший, чем остальные BV-связанные микроорганизмы, которые прилипают к поверхности слизистой оболочки влагалища, вырабатывая токсин вагинолизин, и проявляют высокую цитотоксическую активность. Отличительной чертой БВ является образование полимикробных биопленок на слизистой оболочке влагалища. Наличие биопленки и ее увеличение формирует питательную среду для других анаэробных бактерий [8].

Согласно данным современных исследований, биопленки G. vaginalis меняют профиль экспрессии генов и обусловливают стойкость к антимикробным препаратам. В результате этого БВ переходит из хронической в рецидивирующую форму. Затем патогенные штаммы заменяют лактобактерии, которые остаются на поверхности влагалища в увеличенном количестве и способствуют образованию биопленки. Происходит взаимодействие G. vaginalis и Prevotella bivia, что оказывает поддержку в развитии БВ. Затем сиалидаза, которая производится несколькими BV-связанными бактериями, помогает уничтожению защитного слоя эпителия влагалища и вызывает увеличенную способность передачи инфекций из нижнего отдела урогенитального тракта у женщин восходящим путем [11, 12].

Современная диагностика БВ

Диагностика БВ у беременных основывается на критериях Амселя и Ньюджента. Наибольшее распространение получили критерии Амселя, актуальные в клинической практике, чем оценка по критерию Nugent. Диагноз БВ основывается на 3—4 критериях: увеличенное количество выделений из влагалища, повышение рН содержимого влагалища выше 4,5, положительный аминный тест, наличие «ключевых клеток» в мазке. При наличии трех критериев из четырех устанавливается диагноз БВ. Чувствительность и специфичность критериев Амселя в диапазоне от 37 до 70% и 94 до 99% [4, 11, 13]. Окрашивание по Грамму оценивается с помощью критериев Nugent. Суть метода заключается в количественном определении морфотипов бактерий, таких как лактобактерии и G. vaginalis и мобилункус, количество которых оценивают в баллах. Сумма баллов выше 7 указывает на заболевание БВ, 4-6 - на промежуточный тип и 0-3 балла — на нормоценоз. Чувствительность метода составляет 80%, специфичность - 88%. Также используется полимеразная цепная реакция в реальном времени - количественное определение лактобактерий, условно-патогенных и патогенных бактерий (Флороценоз или Фемофлор - 16) с чувствительностью - 90,5-96,7%, специфичностью - 85,8-95% [4, 11, 14].

В настоящее время существуют экспресс-тесты для диагностики БВ. Тест OSOM BV Blue определяет уровень сиалидазы во влагалище. Сиалидаза вырабатывается G. vaginalis и Bacteroides, чувствительность и специфичность анализа составляет от 88 до 94% и от 91 до 98%. В проведенном проспективном исследовании Р. Foessleitner et al. определили уровень сиалидазы тестом OSOM BV Blue у бессимптомных беременных пациенток. Тест показал чувствительность 81% и специфичность 100%, ...

Маммаева Н.З., Манухин И.Б., Силаев К.А.