Современные подходы к лечению нарушений углеводного обмена в общей практике

Медвестник Библиотека врача Справочник ЛС База знаний

Фарматека №10 (105) / 2005

Рассматриваются ранние изменения углеводного обмена, предшествующие развитию сахарного диабета. Подчеркивается их связь с метаболическим синдромом и значение в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Важным фактором риска развития последних является постпрандиальная гипергликемия, поэтому ее коррекция имеет важное клиническое значение. В качестве эффективного средства профилактики сахарного диабета и ассоциируемых с нарушениями углеводного обмена сердечно-сосудистых осложнений, согласно результатам клинических исследований, может широко применяться ингибитор альфа-глюкозидаз акарбоза (Глюкобай). Для решения вопроса о назначении ингибитора альфа-глюкозидаз не требуется консультация эндокринолога, так как препараты этой группы безопасны.

Как известно, развитию сахарного диабета (СД) предшествуют скрытые изменения углеводного обмена – пограничное увеличение уровня сахара натощак (100–125 мг/дл) и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Последняя характеризуется увеличением гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой до 140–199 мг/дл. Хотя эти состояния могут сочетаться друг с другом, они отличаются по механизмам развития. Высокая гликемия натощак чаще встречается у мужчин, а НТГ – у женщин. Эксперты Американской ассоциации диабета предлагают объединять их термином “предиабет” [1], подчеркивая высокий риск развития при этих состояниях СД (примерно 4–9 % в год). Частота высокой гликемии натощак и НТГ в западных странах составляет 10–25 %, а всего в мире скрытые нарушения углеводного обмена имеют место, по крайней мере, у 300 млн человек [2]. По данным эпидемиологического исследования, в Австралии частота встречаемости СД составила 7,4 %, а высокая гликемия натощак и НТГ выявлялись в два раза чаще (16,4 %). Предиабет тесно связан с проблемой метаболического синдрома: изменения углеводного обмена часто сочетаются с ожирением, артериальной гипертензией (АГ) и дислипидемией. Поэтому важность предиабета определяется увеличением риска развития не только СД, но и сердечно-сосудистых осложнений.

Лечение нарушений углеводного обмена следует начинать на раннем этапе, не дожидаясь, пока они трансформируются в СД или приведут к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. К сожалению, врачи общей практики часто игнорируют начальные нарушения углеводного обмена и занимаются, главным образом, коррекцией сопутствующих факторов риска (прежде всего, АГ), а к эндокринологу пациенты обычно направляются только при наличии явного СД.

Роль постпрандиальной гипергликемии в развитии сердечно-сосудистых осложнений

Постпрандиальная гипергликемия (ПГ), по-видимому, является более важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, чем гликемия натощак. Показано [3], что легкая и умеренная ПГ сопровождается значительным увеличением толщины интимы-медиа (ТИМ) сонной артерии, которое является начальным признаком атеросклероза. В ряде исследований наличие изолированной гипергликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой (≥ 11,1 ммоль/л) при нормальной гликемии натощак ассоциировалось с двукратным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти [4, 5]. Неблагоприятное прогностическое значение ПГ было подтверждено в исследовании DECODE (The Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Critera in Europe) [6], в котором риск смерти при различных вариантах гипергликемии был оценен более чем у 25 тыс. больных. В этом исследовании наличие гипергликемии через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой сопровождалось достоверным увеличением общей смертности, тогда как гипергликемия натощак имела меньшее прогностическое значение.

Полагают, что ПГ вызывает окислительный стресс, который сопровождается нарушением функции эндотелия и усиленным окислением липопротеидов низкой плотности [7]. И те, и другие изменения играют непосредственную роль в развитии атеросклероза. Кроме того, гипергликемия приводит к активации факторов свертывания и усилению адгезии, способствующей нарастанию эндотелиальной дисфункции, рассматриваемой как начальный этап атерогенеза [8].

Диагностика начальных нарушений углеводного обмена

Простым методом диагностики нарушений углеводного обмена является измерение уровня глюкозы плазмы натощак. Его увеличение до 100–125 мг/дл (5,6–6,9 ммоль/л) служит критерием высокой гликемии натощак [1]. Для выявления НТГ проводят пробу с пероральной нагрузкой глюкозой (75 г). В норме гликемия через 2 часа после нагрузки не превышает 140 мг/дл (7,8 ммоль/л). НТГ диагностируют, если она составляет 140–199 мг/дл (7,8–11,1 ммоль/л). Нагрузочную пробу не всегда проводят в общетерапевтических или кардиологических отделениях, хотя она является более чувствительным методом, позволяющим идентифицировать большее число пациентов группы риска. Частота нарушений углеводного обмена увеличивается с возрастом и пропорционально массе тела. Поэтому скрининг предиабета следует проводить у людей в возрасте 45 лет и старше, особенно при наличии избыточной массы тела (ИМТ ≥ 25 кг/м²). В более молодом возрасте скрининг показан при наличии избыточной массы тела в сочетании с, по крайней мере, еще одним фактором риска развития СД [8]: