Современные подходы к лечению остеоартрита: роль инъекционных медленнодействующих симптом-модифицирующих препаратов

В статье обсуждаются причины боли при остеоартрите (ОА), роль воспаления в патогенезе заболевания и ограничения применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Освещаются современные международные рекомендации 2014 и 2016 гг., в соответствии с которыми лечение ОА рекомендовано начинать с медленнодействующих симптом-модифицирующих препаратов (SYSADOA – Symptomatic Slow-Acting Drugs in Osteoarthritis). Приведены данные об анальгетическом и противовоспалительном действиях хондроитин сульфата (ХС), о его безопасности. Показано, что достичь более быстрого эффекта возможно при применении инъекционной формы ХС. Приведены данные о механизме действия, безопасности и эффективности препаратов гиалуроновой кислоты

Остеоартрит (ОА) – наиболее частое заболевание суставов, ассоциирующееся с высокой распространенностью, повышенной смертностью, утратой функции и увеличением затрат на лечение пациентов среднего и пожилого возраста [1, 2]. Развитие ОА определяется многими причинами, которые в конечном счете определяют фенотип ОА с вовлечением и повреждением всех тканей пораженной суставной области [3]. Основным клиническим симптомом, определяющим ухудшение качества жизни больных ОА [4], служит хроническая боль. Задача проведения максимально эффективной и безопасной обезболивающей терапии при ОА весьма актуальна еще и в связи с негативным влиянием боли на различные функциональные системы организма, что особенно нежелательно именно для этой категории больных в связи с высокой полиморбидностью [5, 6].

Причины болей при ОА многообразны. Наиболее часто при ОА имеет место воспалительный характер боли, обусловленный облигатным развитием синовита [7]. Поэтому нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) используют для обезболивания при ОА очень часто. Неселективные в отношении циклооксигеназы (ЦОГ) НПВС должны использоваться при ОА с большой осторожностью ввиду их отрицательного влияния на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта, интерстиций почек на печень, особенно в пожилом возрасте [8]. Неселективные НПВС усугубляют тяжесть ОА при длительном применении, поэтому при ОА они должны применяться в низких дозах и короткими курсами. Показано, что в наибольшей степени отрицательно на хрящ при ОА влияют производные индол/инденуксусной кислоты (индометацин, метиндол), хотя и производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен и др.) также на ~30% ускоряют рентгенологическое прогрессирование ОА [6]. Все неселективные НПВС снижают синтез гликозаминогликанов, необходимых для регенерации хряща. Известно, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, этерикоксиб) лучше переносятся пожилыми пациентами с ОА вследствие реального уменьшения частоты побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, печени [8], но у больных, имеющих риск сердечно-сосудистых заболеваний, их прием не может считаться абсолютно безопасным [9, 10]. Использование мелоксикама, в отличие от других НПВС, не только не оказывает негативное влияние, но и даже препятствует разрушению хрящевой ткани [11].

Таким образом, купирование (или уменьшение интенсивности) боли при ОА становится центральной задачей в терапии этого заболевания, т.к. не только приводит к улучшению качества жизни больного, уменьшению прогрессирования, но и влияет на продолжительность их жизни. Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и ОА (ESCEO – European Society for Clinicaland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis), проведя анализ предложений различных экспертных групп для создания консенсуса по ведению больных ОА [12], предложило в 2014 г. и уточнило в 2016 г. [13] алгоритм ведения больных ОА, в котором четко прослеживается осторожный подход к применению НПВС, подтверждается эффективность медленнодействующих симптом-модифицирующих препаратов – SYSADOA (хондроитин сульфата, глюкозамина и внутрисуставного введения гиалуронатов). Эксперты ESCEO в данном алгоритме обозначили, что назначение медленнодействующих препаратов SYSDOA («хондропротекторов») должно осуществляться уже на первых этапах лечения ОА, а назначение НПВС оставлено для больных с недостаточным симптом-модифицирующим действием SYSADOA.

По современным представлениям, фармакологическое действие SYSADOA связано с подавлением активации цитокинового каскада, сопровождающего развитие хронического воспаления и деструкцию хрящевой ткани, что подчеркивает их патогенетически обусловленное действие при ОА [14]. К настоящему времени среди симптоматических медленнодействующих препаратов в лечении ОА наибольшая доказательная база имеется для хондроитин сульфата (ХС) [15]. Наличие у ХС анальгетического и противовоспалительного свойств было установлено в серии рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [16–20] и подтверждено результатами ряда мета-анализов [21–23]. Согласно результатам многочисленных исследований, хондроитин оказывает умеренное или значительное воздействие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА по сравнению с плацебо, является безопасным и характеризуется минимумом побочных эффектов. EULAR (The European League Against Rheumatism) рассматривает ХС в качестве одного из самых безопасных лекарственных средств для лечения ОА. Показано, что препарат имеет значение токсичности, равное 6 по 100-балльной шкале [24]. А M. Hochberg и соавт. подчеркнули, что ХС имеет лучший профиль безопасности по сравнению с другими лекарственными средствами для лечения ОА [25].

Н.В. Чичасова