Современные подходы к лечению пациенток с гиперактивным мочевым пузырем и императивным недержанием мочи

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) встречается у 20% пациенток с различными нарушениями мочеиспускания, при этом императивное недержание мочи выявляется среди трети этих пациенток. Целью работы явилось улучшение результатов лечения женщин, страдающих ГАМП с императивным недержанием мочи и обструктивным мочеиспусканием, путем использования комбинации препаратов – α1-адреноблокатора и ингибитора ФДЭ-5; исследование связи между клиническими и уродинамическими проявлениями заболевания. Было также изучено состояние микроциркуляции слизистой мочевого пузыря до и после лечения. Нами обследованы и получили лечение 40 женщин от 17 до 69 лет с длительностью заболевания от года до 20 лет. Пациенткам назначалась комбинация препаратов α1-адреноблокатора альфузозина (дальфаз) 5 мг на ночь и обратимого селективного ингибитора ФДЭ-5 тадалафила (сиалис) 5 мг утром ежедневно в течение месяца. После лечения по данным урофлоуметрии и цистометрии укорачивалось время мочеиспускания, объем мочеиспускания увеличивался и росла максимальная объемная скорость потока мочи; кроме того, увеличивалась цистометрическая емкость; непроизвольных детрузорных сокращений в фазу наполнения мочевого пузыря (спонтанных либо спровоцированных) становилось меньше либо они отсутствовали вовсе. По результатам ультразвукового исследования, объем остаточной мочи уменьшался. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, отмечено увеличение нейрогенного тонуса в прекапилляре, показателя шунтирования и индекса эффективности микроциркуляции, увеличение показателя микроциркуляции и коэффициента вариации, что свидетельствовало об улучшении микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря. По результатам проведенного лечения, клинический эффект отмечен у 29 (73%) пациенток, недержание мочи – лишь у 6 (15%) больных.

Введение. Расстройства мочеиспускания представляют одну из серьезных проблем современной урогинекологии. Об увеличении распространенности расстройств мочеиспускания у женщин свидетельствуют данные ряда исследований [1, 2]. Клиническая картина расстройств мочеиспускания представлена многочисленными и различными по выраженности и характеру симптомами: от недержания мочи до острой задержки мочеиспускания, являющихся проявлением самых разных заболеваний. В основе механизма формирования этих расстройств лежит наличие у больных обструктивного мочеиспускания и/или ирритативных нарушений. Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – хронический симптомокомплекс нарушения мочеиспускания. По определению Европейской Ассоциации урологов по гиперактивному мочевому пузырю и императивному недержанию мочи, он характеризуется учащенным мочеиспусканием в сочетании или без императивного недержания мочи [3, 4]. ГАМП встречается среди 20% пациенток с различными нарушениями мочеиспускания, при этом императивное недержание мочи выявляется у трети этих пациенток [5]. Чаще всего страдают женщины трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Не представляя непосредственной угрозы здоровью, ГАМП, тем не менее, оказывает серьезное отрицательное влияние на психику больной и приводит к социальным, физиологическим, профессиональным, семейным и сексуальным проблемам, что значительно снижает качество жизни женщины. Основным уродинамическим критерием ГАМП являются непроизвольные сокращения детрузора, выявляемые при цистометрии во время фазы наполнения мочевого пузыря [6]. Детрузорная гиперактивность проявляется повышением внутрипузырного давления, которое вызывает императивные позывы на мочеиспускание. Таким образом, можно сказать, что при ГАМП в основном страдает функция накопления [7].

В настоящее время существует две теории развития ГАМП: нейрогенная и миогенная. Согласно
нейрогенной теории, симптомы ГАМП являются следствием повышенной афферентной активности
или снижения контроля над накопительной функцией мочевого пузыря со стороны центральной или
периферической нервной системы. Подтверждением этой теории служат данные о том, что вследствие
функциональной (детрузорно-сфинктерной диссинергии) инфравезикальной обструкции, а также при
некоторых неврологических заболеваниях происходит активация так называемых С-рецепторов мочевого пузыря, что приводит к непроизвольным сокращениям детрузора. Миогенная концепция развития ГАМП предполагает, что причиной гиперактивности детрузора являются изменения в его миоцитах с нарушением межклеточных соединений, выступающих в качестве проводящих путей. Спонтанные или вызванные сокращения отдельных миоцитов могут обусловливать синхронное сокращение значительного количества мышечных клеток, результатом которого являются непроизвольные сокращения детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря.

В качестве причин развития ГАМП рассматривается множество факторов. Некоторые больные имеют
идиопатическую детрузорную гиперактивность, у других ГАМП развивается вследствие заболеваний
центральной и периферической нервной системы. Развитие нейрогенной детрузорной гиперактивности является следствием таких заболеваний нервной системы, как болезнь Альцгеймера, инсульт, опухоль мозга, рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания нервной системы, болезнь Паркинсона, повреждение спинного мозга, стеноз позвоночного канала и другие вертеброгенные заболевания [8]. Императивные расстройства мочеиспускания в большинстве случаев связывают с хроническими рецидивирующими воспалительными процессами, изменением гормонального фона, нарушениями иннервации, как правило, сопровождающимися расстройством микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и прилежащих органах [9]. Снижение интенсивности кровотока ведет к развитию гипоксии и нарушению метаболического гомеостаза в тканях, что играет непоследнюю роль в патогенезе данного состояния.

Коррекция клинических проявлений ГАМП у женщин до сих пор остается недостаточно изученной и поэтому малоэффективной в плане терапии. Непроизвольные сокращения детрузора обусловлены стимуляцией мускариновых М-холинорецептров, расположенных на мембране гладкомышечных клеток, поэтому основным средством лечения ГАМП являются антихолинергические препараты. Однако антихолинергический эффект препаратов обусловливает развитие системных побочных эффектов разной степени выраженности, что ограничивает применение данных средств в клинической практике. При наличии же обструктивного мочеиспускания терапия антихолинергическими препаратами противопоказана или требует тщательного контроля над количеством остаточной мочи. Внедрение в клиническую практику α1-адреноблокат...

М.В. Раздорская, А.И. Неймарк, Р.Т. Алиев