Современные подходы к лечению пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Сахарный диабет 2 типа – хроническое заболевание, характеризующееся постепенным прогрессирующим снижением функции β-клеток. Применение сахароснижающей терапии должно не только обеспечивать достижение целевых значений гликемического контроля с минимальным риском побочных эффектов, в т.ч. гипогликемий, но и длительно удерживать достигнутые показатели гликемии. В настоящее время используются разные классы сахароснижающих препаратов (ССП). В статье анализируется эффективность основных ССП (препараты сульфонилмочевины, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, агонисты глюкагоноподобного пептида 1 и инсулина) при применении в комбинации с метформином.

Число пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) неуклонно растет, достигнув практически масштабов эпидемии. Микро- и макрососудистые осложнения СД оказывают неблагоприятное влияние на качество и продолжительность жизни пациентов. Развитие поздних осложнений диабета сопряжено со значительными затратами здравоохранения. Именно поэтому так важно наличие эффективных методов лечения данного заболевания.

В основе подбора сахароснижающей терапии лежит определение индивидуальных целей лечения, которые устанавливаются, исходя из возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии. Так, согласно Российским алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД, для пациентов среднего возраста без тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии, а также для пациентов молодого возраста, но с уже имеющимися тяжелыми макрососудистыми осложнениями и/или риском тяжелой гипогликемии целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) будет <7,0%; при этом для людей молодого возраста и без тяжелых осложнений целевой уровень HbA1c будет <6,5% [1].

В настоящее время используются разные классы сахароснижающих препаратов (ССП). В основе развития СД2 лежат два основных метаболических дефекта – дисфункция β-клеток и инсулинорезистентность. К факторам риска развития СД2 относятся ожирение, малоподвижный образ жизни и отягощенный семейный анамнез. Пациенты с ожирением находятся в состоянии гиперинсулинемии, необходимой для преодоления имеющейся инсулинорезистентности. Со временем функция β-клеток ухудшается, что в дальнейшем приводит к нарушениям углеводного обмена, СД. Развитие СД2 также сопровождается повышением уровня глюкагона даже в условиях гипергликемии. Важную роль в патогенезе СД2 играет нарушение «инкретинового эффекта», обусловленного действием глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного пептида (ГИП). Концентрации ГИП и ГПП-1 в плазме крови натощак низкие, однако в норме после приема пищи их секреция резко возрастает. После высвобождения ГПП-1 и ГИП быстро метаболизируются ферментом дипептидилпептидазой-4 (ДПП-4).

Расширение знаний о патогенезе СД2 привело к созданию новых классов ССП. Одним из достаточно новых подходов к лечению СД является применение препаратов, воздействующих через систему инкретинов. Используется два пути: препараты агонистов ГПП-1 (аГПП-1), воздействующие на рецепторы ГПП-1, и препараты ингибиторов ДПП-4 (иДПП-4), обеспечивающие удлинение действия эндогенного ГПП-1. Препараты группы иДПП-4 подавляют активность фермента ДПП-4, вследствие чего эндогенные инкретины не разрушаются; их концентрация возрастает примерно в 2–5 раз, особенно после пищевой нагрузки. Таким образом, наблюдаются все основные эффекты, свойственные ГПП-1: глюкозозависимое повышение секреции инсулина, снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью. иДПП-4 назначают как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. К данному классу препаратов относятся ситаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, алоглиптин. Снижение уровня HbA1c на фоне приема аГПП-1 составляет 0,8–1,8%, иДПП-4 – 0,5–1,0% [1].

С момента постановки диагноза выбор тактики лечения пациента с СД2 зависит от исходного уровня HbA1c. При исходном уровне HbA1c 6,5–7,5% пациенту с СД2 можно начинать лечение с монотерапии. Согласно большинству рекомендаций, препаратом первой линии для лечения пациентов с СД2 является метформин [2–5], что обусловлено его высокой эффективностью – монотерапия метформином приводит к снижению уровня HbA1c на 1–2%. Важным преимуществом препарата служит то, что он не способствует прибавке массы тела и не сопряжен с риском развития гипогликемии. Терапия метформином, особенно в начале применения, может приводить к появлению отдельных, как правило транзиторных, побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, но в целом метформин отличается хорошим профилем безопасности. Исходно в качестве монотерапии можно использовать и другие альтернативные препараты, отдавая предпочтение средствам с минимальным риском гипогликемий: иДПП-4, аГПП-1 [1]. С появлением новых классов ССП изменились подходы к ведению как пациентов с впервые выявленным СД2, так и уже получавших сахаросни...

7,0%;>

М.Б. Анциферов, В.В. Фадеев, Т.Б. Моргунова