Современные подходы к пренатальной диагностике и скринингу врастания плаценты (обзор рекомендаций)

Цель. Повышение точности пренатальной диагностики врастания плаценты и соответствия протоколов исследования международным требованием путем использования унифицированных ультразвуковых признаков данной патологии.
Материалы и методы. В обзор включены научные статьи и метаанализы различных подходов к ультразвуковой и лучевой визуализации врастания плаценты за последние 5 лет.
Результаты. На основании обобщенных результатов анализируемой научной информации предложены унифицированные ультразвуковые критерии врастания плаценты, способствующие улучшению пренатальной диагностики данной патологии, минимизации диагностических ошибок и оформлению единого стандарта протокола.
Заключение. В соответствии с рекомендациями экспертов рабочих групп наиболее значимых международных профессиональных сообществ определены первоочередная роль эхографии в пренатальной диагностике и скрининге врастания плаценты, а также необходимость использования стандартного протокола с регистрацией каждого ультразвукового признака.

Врастание плаценты (ВП) – наиболее тяжелая форма из всех вариантов аномалий ее прикрепления с высоким риском маточных кровотечений, занимающих, по данным ВОЗ, лидирующие позиции среди всех причин материнской смертности [1]. При этом непосредственная доля ВП в структуре материнской смертности достигает 7% [2].

Родоразрешение в родовспомогательном учреждении 3-го уровня с участием многопрофильной хирургической бригады, проведенное в соответствии с современными протоколами подтвержденной доказательной эффективности, позволяет снизить материнскую смертность, сохранить фертильность пациенток [3–6]. Однако выделение контингента, нуждающегося в такой адресной госпитализации, обеспечивается точностью пренатальной диагностики данной грозной патологии.

Общепризнано, что дородовая диагностика ВП основывается на эхографических признаках двухмерного серошкального изображения, цветового допплеровского картирования (ЦДК) и трехмерной эхографии с опцией энергетического допплера. В то же время пренатальный диагноз ВП остается в определенной степени субъективным и определяется опытом специалиста в выявлении данной патологии, который может быть ограничен редкостью ее встречаемости и отсутствием тренировочных программ, аналогичных существующим для анеуплоидий, врожденных пороков развития плода, в том числе пороков сердца. Как и при всех диагностических методах исследования, регистрация наличия или отсутствия каждого признака также зависит от интерпретации его оператором. Вариабельность представленных в научной литературе показателей чувствительности и специфичности большинства эхографических маркеров ВП обусловлена отсутствием используемой авторами единой терминологии. Последнее положение инициировало разработку экспертами из 35 стран Европейской рабочей группы по патологической инвазии плаценты (EW-AIP) предложений по стандартизации описания эхографических признаков при оформлении протоколов ультразвукового исследования [7].

С целью повышения точности пренатальной диагностики ВП и соответствия протоколов исследований, а также отечественных научных трудов международным требованиям авторы настоящей статьи сочли необходимым представить перечень предложенных EW-AIP терминов и их описание, а также краткий обзор научной информации и метаанализов различных методов ультразвуковой и лучевой визуализации ВП за последние 10 лет, составивший основу Консенсусных рекомендаций FIGO по нарушениям прикрепления плаценты [8].

Распространенность ВП в общей популяции составляет примерно 1,7 на 10 000 беременностей [9, 10].

В настоящее время различные варианты патологии прикрепления плаценты с позиций патофизиологии рассматриваются во взаимосвязи с процессами бластогенеза и объединяются термином «бластопатии» [11]. Патологическая инвазия трофобласта характеризуется проникновением первичных ворсин хориона за границы decidua basalis в миометрий. В зависимости от глубины инвазии ворсин в миометрий выделяют: частичное плотное прикрепление или приращение – placenta accreta, при котором ворсины хориона достигают миометрия, не повреждая целостности мышечных волокон. Это наиболее часто встречающийся вариант, составляющий 75%. Истинное врастание ворсин в толщу миометрия – placenta increta – сопровождается повреждением его структуры, частота данного варианта достигает 18%. Placenta percreta ассоциируется с прорастанием ворсинами всей толщины миометрия, вплоть до параметрия и брюшины, реже соседних органов (мочевой пузырь, кишечник). Хотя этот вариант относится к редким (встречается с частотой 7%), он приводит к самым грозным осложнениям [12].

ВП является растущей акушерской проблемой, обусловленной ежегодным увеличением удельного веса кесаревых сечений (КС) во всем мире. Начиная с 1965 г., отмечено 10-кратное увеличение данного вида родоразрешения [13, 14]. Так, в Великобритании этот показатель достиг 23%, в США – 31%. Подобная тенденция наблюдается и в России, где, по данным Федеральной службы государственной статистики, частота КС с 17,9% в 2005 г. возросла до 26,7% в 2014 г. [15].

Вышеизложенное обусловливает высокую актуальность проблемы диагностики различных вариантов аномалий прикрепления плаценты.

Недавние исследования, проведенные в Англии, Норвегии и США, показали, что ВП не диагностируется до родов в 2/3 случаев, а в 1/3 – и в специализированных учреждениях [16–19].

Родоразрешение в специализированном многопрофильном стационаре с бригадой высокопрофессиональных акушеров и использованием современных методов эндоваскулярной хирургии, безусловно, снижает материнскую заболеваемость и смертность. Однако такая госпитализация требует точной пренатальной диагностики данной грозной патологии. Именно точность диагностики определяет объем предоперационной подготовки и вид оперативного родоразрешения при ВП [3–6].

Общепризнано, что пренатальная диагностика ВП основывается на субъективных эхографических признаках двухмерного серошкального изображения, ЦДК и трехмерной эхографии с опцией энергетического допплера и, независимо ...

Гус А.И., Бойкова Ю.В., Ярыгина Т.А., Яроцкая Е.Л.