Современные подходы к профилактике синдрома гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является осложнением стимуляции яичников в программах, направленных на достижение беременности: при ановуляции для обеспечения естественного зачатия, при проведении внутриматочной инсеминации и в программах ЭКО. Авторы настоящей публикации попытались обобщить данные литературы и результаты собственного опыта, позволяющие предотвратить развитие тяжелых форм СГЯ путем модификации тактики ведения индуцированного цикла.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – гетерогенный симптомокомплекс ятрогенной природы, возникающий, как правило, в ответ на последовательное введение гонадотропинов (фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ФСГ/ лютеинизирующего гормона (ЛГ) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ)). СГЯ является осложнением стимуляции яичников в программах, направленных на достижение беременности: при ановуляции для обеспечения естественного зачатия, при проведении внутриматочной инсеминации и в программах ЭКО. Лечение тяжелых форм СГЯ, требующих госпитализации больных и проведения подчас ургентной терапии, представлено в ряде изданий, в том числе в руководстве, подготовленном РАРЧ [1].

Выделяют два варианта синдрома, которые, по всей видимости, имеют различные механизмы формирования [2]. Клинические проявления раннего СГЯ (р-СГЯ) ассоциируются с последовательным введением индукторов фолликулогенеза и назначением овуляторной дозы ХГЧ. Согласно Mathur и соавт. [3], симптомы р-СГЯ развиваются в течение первых9 дней после пункции фолликулов. В случаях наступления беременности спровоцированные р-СГЯ расстройства имеют тенденцию к усугублению. Однако если беременность не наступает, симптомы р-СГЯ при любой степени его выраженности у большинства женщин исчезают резко и спонтанно, к моменту начала очередной менструации. Диагноз позднего СГЯ (п-СГЯ) принято подтверждать при развитии синдрома на сроках более 9 дней после пункции фолликулов. Данная форма СГЯ проявляется на ранних сроках беременности (чаще всего при многоплодной беременности) и ассоциируется с началом активной продукции эндогенного ХГЧ.

Патофизиология СГЯ. Несмотря на значительное число работ, посвященных СГЯ и попытки найти один фактор, приводящий к запуску всего многокомпонентного механизма, сегодня можно сказать определенно, что такой фактор не найден, и вряд ли вообще существует единственный виновник всего процесса. СГЯ следует рассматривать как системный асептический воспалительный ответ эндотелия сосудов на нефизиологические концентрации гормонов с одной стороны, и наличия определенной предрасположенности организма женщины (факторы риска), с другой.

Факторы риска развития СГЯ. Cледует подчеркнуть, что практически все факторы риска СГЯ в той или иной мере отражают вероятность возникновения раннего, но не позднего синдрома. Их можно условно раз- делить на две группы с учетом времени выявления [4].

1) Факторы риска развития СГЯ до начала стимуляции: синдром поликистозных яичников; мультифолликулярные яичники, высокий уровень АМГ, гиперандрогения, СГЯ в анамнезе, молодой возраст, низкий индекс массы тела, предрасположенность к развитию аллергий.

2) Факторы риска развития СГЯ в цикле стимуляции. Рост большого числа фолликулов (больше 20) и высокий уровень эстрадиола. Уровень эстрадиола свыше 800 пг/мл на 9-й день стимуляции и свыше 3000 пг/мл на день введения ХГЧ считается заслуживающим повышенной настороженности [5], но лишь самый высокий уровень эстрадиола (свыше 6000 пг/мл) является точным прогностическим фактором развития СГЯ.

Прочие факторы. В качестве дополнительного фак- тора риска СГЯ можно рассматривать использование гонадотропинов в рамках стандартного длинного протокола с применением агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, но только у лиц с исходными факторами риска СГЯ. Фактором, провоцирующим развитие р-СГЯ, является назначение ХГЧ в качестве триггера овуляции и для поддержки функции желтого тела.

Итак, молодой возраст пациентки, высокие параметры овариального резерва, рост большого числа фолли- кулов при стимуляции яичников, сопровождающейся высокими преовуляторными значениями эстрадиола и введение на этом фоне ХГЧ в качестве триггера овуляции – основные факторы риска развития СГЯ.

Классификации СГЯ, основные клинико-лабораторные характеристики

Для характеристики клинической выраженности СГЯ в настоящее время чаще всего используют достаточно сходные классификации А. Golan [6] и J. Schenker [7], согласно которым по клиническим, лабораторным и ультразвуковым критериям выделя- ют легкую, среднюю и тяжелую степень проявлений синдрома. Для характеристики пациенток с тяжелым проявлением СГЯ применяют классификацию D. Navot и соавт. [8], позволяющую выделять...

Назаренко Т.А., Краснопольская К.В.