Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №5 / 2015
Современные подходы к специфической профилактике пневмококковой инфекции: кому, когда, что?
НИИ антимикробной химиотерапии Смоленского государственного медицинского университета Минздрава России
В обзоре дана характеристика современных пневмококковых полисахаридной и конъюгированных вакцин, обсуждены показания к их применению у разных категорий пациентов, представлены схемы иммунизации в разных клинических ситуациях.
Проблема пневмококковой инфекции
Современные эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что, несмотря на использование современных антимикробных препаратов, показатели заболеваемости и летальности при пневмококковой инфекции по-прежнему высоки [1]. Наиболее тяжелые формы инфекции, вызванной Streptococcus pneumoniaе, отмечаются у детей раннего возраста и лиц 65 лет и старше. Все случаи пневмококковой инфекции принято подразделять на инвазивные (при которых возбудитель выделяется из стерильных в норме локусов – крови, ликвора и др.) и неинвазивные (локально-очаговые поражения, например, средний отит, синусит и т. д.). При пневмонии инфекция может быть как инвазивной (при наличии бактериемии), так и неинвазивной, а соотношение между этими типами инфекции составляет примерно 1:3 [2]. По оценкам экспертов [3], общее число больных внебольничной пневмонией в России ежегодно составляет более 1,5 млн человек, а доля пневмококков в структуре тяжелой внебольничной пневмонии достигает 30–40%.
В настоящее время терапия пневмококковой инфекции осложняется в результате появления и распространения штаммов S. pneumoniae, резистентных к антибиотикам, традиционно применяемым в лечении подобных инфекций [4–7]. Особую тревогу вызывает факт быстрого нарастания резистентности пневмококков к пенициллину (до 30% и более нечувствительных изолятов), цефалоспоринам III поколения (8–14%) и макролидам (18–33%), особенно в крупных городах (Москва, Санкт-Петербург) и в Дальневосточном федеральном округе [5–7]. Вследствие этого существенно увеличиваются экономические затраты, а смертность при инвазивной пневмококковой инфекции (ИПИ) остается стабильно высокой – около 12% [8]. Примечательно, что высокая резистентность к антимикробным препаратам в большей степени характерна для отдельных серотипов S. pneumoniae (в частности, 23F, 19А, 19F, 14 и др.), входящих в состав пневмококковых вакцин [5, 6, 9].
Очевидно, что проблему пневмококковой инфекции невозможно решить только за счет повышения эффективности антимикробной терапии. Значительно более перспективным представляется предупреждение инфекции путем внедрения программ вакцинопрофилактики, причем не только у детей до 5 лет, но и у пациентов более старших возрастных групп, имеющих определенные факторы риска.
В настоящее время для профилактики пневмококковой инфекции используются 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (ППВ23) и пневмококковые конъюгированные вакцины (ПКВ), 10- и 13-валентные (ПКВ10 и ПКВ13) [10–13].
Пневмококковая полисахаридная вакцина
ППВ23 содержит по 25 мкг очищенных капсулярных полисахаридных антигенов 23 серотипов пневмококков и используется в клинической практике с середины 80-х годов прошлого века у пациентов в возрасте 65 лет и старше, а также у лиц в возрасте от 2 до 65 лет из групп риска развития ИПИ или пневмококковой пневмонии (табл. 1). Входящие в ППВ23 серотипы пневмококков ответственны за 80–90% ИПИ у взрослых, а эффективность ППВ23 составляет 60 [15, 16].
Следует отметить, что ППВ23 содержит Т-независимые антигены и, как следствие, недостаточно стимулирует иммунный ответ у детей в возрасте до 2 лет (см. рисунок, а). Такой тип антигенов индуцирует иммунный ответ, который, с одной стороны, не является долговременным, а с другой – не сопровождается формированием «иммунологической памяти» (то есть после бустерного введения вакцины не наблюдается более выраженного иммунного ответа).
Клинические исследования применения пневмококковых полисахаридных вакцин у детей раннего возраста показали или низкую эффективность, или ее отсутствие. Кроме того, для большинства серотипов, которые чаще всего встречаются у штаммов, вызывающих заболевания у данной категории пациентов (6А, 14, 19F и 23F), иммунный ответ может быть недостаточным и у детей младше 5 лет [16].
До сих пор ведутся споры, касающиеся эффективности ППВ23 в профилактике неинвазивной пневмококковой инфекции (в первую очередь, пневмонии), хотя доказательства протективного эффекта от применения вакцины в отношении ИПИ, по меньшей мере, у молодых здоровых взрослых и пациентов старшего возраста без серьезных сопутствующих заболеваний,весьма убедительны [17, 18]. В то же время эффективность вакцины против ИПИ не продемонстрирована у иммунокомпрометированных пациентов и у лиц пожилого возраста [18]. Имеются также данные о том, что у иммунокомпетентных пожилых пациентов эффективность вакцинации может снижаться с возрастом и со временем, прошедшим с момента введения вакцины [19]. В ряде исследований [10] установлена польза от применения ППВ23 в профилактике небактериемических форм инфекций, в то время как в других продемонстрирована ее неэффективность против небактериемических форм пневмококковых инфекций или в снижении летальности. Доказательства протективного эффекта ППВ23 против пневмококковой инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекций, относящихся к группе высокого риска, также неубедительны [20]. В связи с вышесказанным аргументы «за» и «против» использования ППВ23 у перечисленных гру...
