Современные подходы к терапии муковисцидоза

В статье представлены основные направления в лечении муковисцидоза, как традиционные с хорошо доказанной эффективностью в отношении выживаемости больных и сохранения легочной функции, так и новейшие технологии, направленные на оптимизацию антибактериальной и противовоспалительной терапии, фармакологическое моделирование ионного транспорта, восстановление функции белка – трансмембранного регулятора муковисцидоза.

Муковисцидоз (МВ) – наследственное заболевание, характеризующееся полиорганными нарушениями с преимущественным поражением бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В последние годы в развитых странах достигли существенного прогресса в терапии больных МВ, что позволило перевести это заболевание из патологии детского возраста со 100 %-ной летальностью в разряд хронических болезней взрослых. Это стало возможным благодаря ранней диагностике и правильной организации медицинской помощи [1].

Централизованная помощь специалистов привела к улучшению показателей выживания и превысила 40-летний возраст в европейских странах. В то же время следует признать замедление темпов роста выживаемости больных во многих развитых странах, несмотря на множество эффективных терапевтических стратегий, оптимизацию антибиотикотерапии [2, 3]. Возможности такого преодоления связывают с общепопуляционным неонатальным скринингом и ранним назначением противовоспалительной и антибактериальной терапии, внедрением жестких мер инфекционного контроля как внутри, так и вне центров МВ. Оптимизация медицинской помощи больным МВ связывается и с созданием специальных регистров пациентов для обеспечения достоверной статистической оценки дальнейшего развития и тенденций в показателях заболевания, эпидемиологической ситуации в регионах, сравнения качества оказания помощи в различных центрах и странах [4].

Выживаемость больных, наблюдавшихся в Московском центре МВ с 2000 по 2010 г., составляет 35,7 года [5]. Здесь сосредоточены наиболее квалифицированные кадры, накоплен богатейший практический опыт; наилучшим образом в России организовано лекарственное обеспечение. Выживаемость больных МВ в целом по России остается существенно ниже европейских показателей.

Сравнение объема и характера базисной терапии с таковыми европейских центров, демонстрирующих более высокую выживаемость больных, позволяет выявлять основные тенденции и слабые стороны в стратегии лечения МВ. Такой анализ был проведен в Ярославском центре МВ, где в 2006 г. был создан регистр больных МВ, включивший 53 пациента, наблюдавшихся с 1990 по 2011 г. Регистр позволил рассчитать основные эпидемиологические показатели: средний возраст больных – 12,9 года, число пациентов старше 18 лет – 22,7 %, средние сроки постановки диагноза – 3,2 года. Медиана выживаемости пациентов на начало 2012 г. составила 26,8 года. Данные по ключевым терапевтическим позициям сравнивались с таковыми, опубликованными Европейским обществом муковисцидоза “ECFS Patient Registry Report 2007 data” (см. рисунок).

Рисунок.

Охват больных заместительной терапией панкреатическими ферментами соответствует числу лиц с недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы (92,7 %), что обеспечивает клиническую компенсацию, подтвержденную отсутствием стеатореи и симптомов мальабсорбции со стороны ЖКТ. Низкий нутритивный статус больных МВ во многом определяет тяжесть течения заболевания и прогноз, поэтому заместительная терапия микрогранулированными панкреатическими ферментами с рН-чувствительной оболочкой наряду с высококалорийной диетой составляет основу базисной терапии МВ [6].

Заболевание легких оказывает наиболее выраженное влияние на прогноз, поэтому оптимизация антибактериальной терапии продолжает оставаться одной из наиболее приоритетных задач и в настоящее время. Кроме того, с течением времени существенно изменяются эпидемиологические показатели микробиологии дыхательных путей. Это связано как с увеличением возраста пациентов, агрессивной ранней антибактериальной терапией, расширением использования ингаляционных препаратов, так и с эволюцией самих патогенов. Особенности фармакокинетики антибактериальных препаратов, обусловленные ускоренным метаболизмом в печени, увеличением системного клиренса, их низкая биодоступность при МВ стимулировали разработку ингаляционных форм препаратов, позволяющих достигать высоких концентраций в бронхиальном дереве [1]. Более десяти лет широко применяют тобрамицин и колистиметат натрия, которые используют как для ранней эрадикации, так и для лечения хронической инфекции, обусловленной Pseudomonas aeruginosa [7–9]. Сегодня спектр ингаляционных антибиотиков стремительно расширяется. В 2010 г. получил одобрение FDA (Food and Drug Administration) к применению азтреонам в виде аэрозоля [10]. Заканчиваются клинические испытания ингаляционного ципрофлоксацина и липосомального амикацина [11, 12]. Вторая фаза исследований новой формы левофлоксацина для аэрозольного применения, проведенных во многих центрах США, завершилась регистрацией препарата [13].

В России использование ингаляционных антисинегнойных антибиотиков в силу проблем регионального медикаментозного обеспечения в подавляющем большинстве центров не соответствует числу больных хронической инфекцией, обусловленной P. aeruginosa и обеспечивает не более трети потребности. Между тем стратегия антибактериальной терапии для больных МВ имеет первостепенное значение, что требует концентрац...

Н.И. Капранов, И.К. Ашерова