Современные подходы к терапии сахарного диабета 2 типа в эпоху новых данных о сердечно-сосудистой безопасности

Обзор посвящен анализу данных крупных многоцентровых исследований, в которых изучалась взаимосвязь между риском сердечно-сосудистых событий и общей смертностью среди взрослых больных сахарным диабетом 2 типа с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в связи с неудовлетворительным контролем диабета. Сделан вывод, согласно которому пациентам с сахарным диабетом 2 типа при наличии ССЗ в принципе можно применять все препараты с подтвержденной безопасностью [16–20]. Однако для снижения количества сердечно-сосудистых событий и смертей следует отдавать предпочтение препаратам с подтвержденными преимуществами в отношении профилактики ССЗ. В частности, к таким препаратам может быть отнесен препарат группы ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, а именно эмпаглифлозин, убедительно доказавший свои преимущества.

Основной причиной смерти и осложнений для пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) служат сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Более 60% пациентов с СД2 умирают от ССЗ; кроме того, у большего процента пациентов имеются серьезные осложнения [1]. В мире широко обсуждается влияние снижения уровня глюкозы на сердечно-сосудистые осложнения. В рамках трех основных исследований (ACCORD, ADVANCE, VADT) оценивалось влияние поддержания нормогликемии (ACCORD) или уровня, близкого к нормогликемии (ADVANCE, VADT), у пациентов с СД2 и высоким сердечно-сосудистым (СС) риском [2–4]. Ни в одном из этих исследований – ни в индивидуальных, ни в обобщенных результатах – не было продемонстрировано снижения общей смертности или СС-смертности, хотя мета-анализ показал снижение случаев нелетального инфаркта миокарда (ИМ) на 15–17% у лиц в группе с более жестким контролем гликемии [5]. Наиболее высокая смертность наблюдалась в группе интенсивного контроля глюкозы в исследовании ACCORD, который привел к досрочной отмене гипогликемической терапии данного исследования [2]. Кроме того, частота эпизодов гипогликемии (всех и серьезных) была более высокой в группах интенсивного контроля глюкозы во всех трех исследованиях [1]. Кроме гипергликемии у пациентов с СД2 часто присутствовали дополнительные факторы риска возникновения ССЗ. Среди этих факторов – инсулинорезистентность, ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, аномалии и дисфункции тромбоцитов, а также хроническое воспаление [6].

На протяжении последних 25 лет (1976–2001) в рамках Фремингемского исследования наблюдалось снижение (-48%) общей смертности, вызванной всеми причинами и ССЗ (-62%) как среди мужчин, так и среди женщин с СД, по сравнению с 1950–1975 гг. [7]. Контроль за совокупностью СС-факторов риска (артериальное давление и снижение содержания липидов) привели к значительному улучшению прогноза для пациентов, получающих лечение в связи с СД2 в развитых странах (США, страны ЕС, Канада, Австралия). Данные Государственного диабетического регистра продемонстрировали снижение уровня смертности среди пациентов с СД2 на 40% в период с 1997 до 2007 г. [8]. Подобно этому высокий уровень смертности среди пациентов с СД2 в Канаде (штат Онтарио) и в Великобритании (база данных THIN) понизился на 44 и 43% соответственно по сравнению с 1996–2009 гг. [9]. Кроме того, данные, полученные из Австралии, продемонстрировали снижение уровня смертности, стратифицированного по возрасту, с 9,4 до 5,5 на 1000 пациенто-лет в 1997–2010 гг. [10]. Несмотря на это, во многих странах как мужчины, так и женщины с СД2 по-прежнему подвержены более высокому риску общей смертности и по причинам ССЗ по сравнению с людьми без СД, несмотря на меры по снижению риска, включающие снижение уровня холестерина и снижение артериального давления, а также отказ от курения [11].

К сожалению, не проводилось долгосрочных исследований многофакторного вмешательства в отношении пациентов с впервые диагностированным СД2. Недавно опубликовано масштабное исследование, проведенное в Швеции [12], в котором принимали участие пациенты с СД2 из Национального диабетического регистра. При этом каждый пациент из пяти был наугад выбран из общей популяции в соответствии с возрастом, полом и регионом (общая численность контрольной группы, n=2 117 483). Результаты показали, что смертность при СД2 была значительно выше при ухудшении гликемического контроля, нарушении функции почек, а также в молодом возрасте. Характеристика набранных в исследование пациентов: средний возраст – 65,8 года, возраст при диагностировании СД2 – 60,2 года, женщины – 44,9%, средний индекс массы тела – 29,8 кг/м2, стаж СД – 5,6 года. После наблюдения в течение 5 лет 77 117 из 435 369 пациентов с СД2 (7,7%) скончались по сравнению с 306 097 из 2 117 483 контрольной группы (14,5%) (скорректированное СР – 1,15; 95% ДИ – 1,14–1,16) [12]. Риск общей смертности был очень низким по сравнению с предыдущими наблюдениями, когда анализ корректировался по возрасту и полу, риск уменьшился на 15% в зависимости от сопутствующего заболевания. Относительно низкий уровень смертности среди шведских пациентов с СД2 можно объяснить интенсивным лечением статинами и препаратами для контроля артериального давления, а также хорошим контролем диабета. Среднее артериальное давление составило 140/78 мм рт.ст., средний уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) – 7,1%, а средний уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – 2,94 ммоль/л. Среди пациентов в возрасте 65–74 лет повышенный риск смерти был 30–40% по сравнению с контрольной группой аналогичного возраста, в то время как среди лиц моложе 55 лет повышенная смертность составила 100–200% по сравнению с контрольной группой. Поразительно, что общая (рис. 1а) и СС-смертность (рис. 1б) были тесно связаны с гликемическим контролем (HbA1c) во всех возрастных группах. Несмотря на это, взаимосвязь была более выраженной у более молодых пациентов и менее выраженной у пожилых больных. У пациентов в возрасте 65–74 лет с нормоальбу...

М.Б. Анциферов, Г. Шернтанер