Современные подходы к ведению беременности при монохориальном моно­амниотическом многоплодии

В статье представлен обзор современных положений об особенностях ведения беременности при моноамниотических двойнях. Описаны диагностические ультразвуковые критерии моноамниотических двоен. Рассмотрены основные осложнения моноамниотического многоплодия – врожденные аномалии развития, в том числе синдром неразделившихся близнецов, коллизия пуповин плодов, наличие дискордантных аномалий развития, а также специфические осложнения монохориальных двоен – фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром анемии-полицитемии и синдром обратной артериальной перфузии. Представлены современные принципы антенатальной коррекции методами фетальной хирургии. Подробно рассмотрены дискуссионные вопросы антенатального динамического наблюдения беременности при моноамниотических двойнях и подходы к тактике ведения и срокам родоразрешения. Моноамниотические двойни относятся к беременностям крайне высокого риска, требующим тщательного динамического наблюдения с целью своевременной диагностики и коррекции возможных осложнений. При этом в настоящее время не сформулирован оптимальный подход к протоколу динамического наблюдения моноамниотических двоен во второй половине беременности, организации его наблюдения в амбулаторных и/или стационарных условиях, а также выбору оптимального срока родоразрешения при неосложненном течении такой беременности, позволяющего минимизировать как антенатальные потери, так и неонатальную заболеваемость и смертность.
Заключение: Для установления оптимального протокола динамического наблюдения во второй половине беременности и родоразрешения моноамниотических двоен необходима организация многоцентровых, желательно рандомизированных исследований.

Моноамниотические двойни являются результатом деления бластоцисты в период с 8-х по 13-е сутки после оплодотворения яйцеклетки и характеризуются формированием одного хориона и двух эмбрионов, развивающихся в единой амниотической полости. Частота моноамниотических двоен варьирует в зависимости от особенностей популяции и встречается в 1 случае на 10 000–25 000 – в 0,01% от спонтанно наступивших беременностей до 1% – от числа всех многоплодных беременностей и в 5% – от всех монохориальных двоен [1–3]. Вынашивание моноамниотического многоплодия сочетается с высокой частотой антенатальной гибели плодов и перинатальной смертности, достигающей 30–70% [4, 5]. В последние годы частота перинатальных потерь при моноамниотическом многоплодии имеет тенденцию к снижению до 3,3–12%, благодаря внедрению динамического ультразвукового наблюдения и досрочного планового родоразрешения [5–7]. Высокие показатели перинатальной смертности и заболеваемости при моноамниотических двойнях обусловлены не только ранними преждевременными родами и специфическими осложнениями, общими для всех монохориальных двоен, такими как фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС), синдром обратной артериальной перфузии, селективный синдром замедления роста плода, но и значительной частотой врожденных аномалий развития, достигающей 7–28%, включая феномен неразделившихся близнецов [4–9]. Коллизия пуповин плодов, имеющая место только при моноамниотическом многоплодии до 24 недель беременности, по данным разных авторов, в 11,4–50% случаев является причиной гибели одного или обоих плодов [4, 10, 11].

Ранняя диагностика моноамниотического многоплодия возможна уже в период комбинированного пренатального скрининга в конце I триместра беременности, что имеет важнейшее значение для определения оптимальной тактики ее дальнейшего ведения и всестороннего пренатального консультирования родителей. Rodis et al. предложили ультра­звуковые диагностические критерии для моноамниотических двоен – единая плацента, одинаковый пол обоих плодов, отсутствие межамниотической перегородки, одинаковое количество амниотической жидкости вокруг каждого плода и свободное перемещение обоих плодов в амниотической полости [12]. В I триместре беременности выявление единственного желточного мешка при наличии двух эмбрионов позволяет заподозрить наличие моноамниотической двойни, поскольку четкая визуализация этой эмбриональной структуры обычно становится возможной ранее, чем четкая визуализация межамниотической мембраны. Цветовое допплеровское картирование и 3D-моделирование позволяют повысить точность установления моноамниотического многоплодия при визуализации близкого расположения мест отхождения пуповин плодов от плаценты и формирования их переплетений и истинных узлов [12, 13]. При проведении ультразвукового исследования во II триместре беременности моноамниотические двойни необходимо дифференцировать с ангидрамнионом при так называемом феномене «плода в коконе» («cocoon-sign» или «stuck-twin») при ФФТС. Такой плод сохраняет свое фиксированное к стенке матки расположение независимо от изменений положения тела матери; при этом современные приборы с высоким разрешением позволяют визуализировать межамниотическую мембрану в области мелких частей и лица плода даже при ангидрамнионе. В редких случаях исходного монохориального диамниотического многоплодия возможно формирование псевдомоноамниотических двоен вследствие спонтанного разрыва межамниотической мембраны. Однако чаще нарушение целостности и разрывы последней связаны с проведением внутриматочных диагностических или лечебных вмешательств, таких как амниоцентез, кордоцентез, фетоскопия и лазерная коагуляция анастомозов плаценты при ФФТС. Перинатальная смертность при развитии псевдомоноамниотической беременности также высока, как и при истинных моноамниотических двойнях [14, 15].

В первой половине беременности при моноамниотических двойнях высокая частота гибели плодов связана как с коллизиями пуповин плодов, так и с врожденными аномалиями их развития. Аномалии развития у плодов чаще имеют место среди монозиготных двоен по сравнению с дизиготными; при этом частота их выявления при монохориальном многоплодии в 2,5 раза выше, чем при дихориальном. Однако по аномалиям развития, которые не имеют ассоциации с хромосомными аберрациями, близнецы обычно дискордантны [16]. Частота выявления врожденных аномалий развития у плодов при моноамниотических двойнях достигает 20–30%; при этом более чем у трети из них имеют место разнообразные нарушения формирования сердца у одного или обоих плодов, которые встречаются в 9 раз чаще (до 57,1% случаев), чем при одноплодной беременности [2, 17]. На втором месте по частоте выявления стоят аномалии центральной нервной системы – в основном нарушения строения структур головного мозга [18].

Уникальным нарушением развития плодов при моноамниотическом многоплодии является феномен неразделившихся («сиамских») близнецо...

Михайлов А.В., Романовский А.Н., Волчёнкова В.Е., Каштанова Т.А., Кузнецов А.А., Шлыкова А.В., Кянксеп И.В., Савельева А.А.