Акушерство и Гинекология №4 / 2018

Современные подходы к вторичной профилактике рака шейки матки

3 мая 2018

ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов Минобрнауки России, Москва

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, для определения наиболее значимых изменений в алгоритмах вторичной профилактики рака шейки матки, в связи с оценкой роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе этого заболевания.
Материал и методы. Включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в PubMed по данной теме, опубликованные за 10 лет.
Результаты. Описано применение медикаментозных средств, обладающих иммуномодулирующим и противовирусным действием, позволяющих повысить эффективность терапии ВПЧ.
Заключение. Комбинированное лечение, направленное не только на элиминацию очага поражения с помощью электрохирургических методов, но и применение медикаментозных средств, обладающих иммуномодулирующим действием, повышает эффективность вторичной профилактики рака шейки матки.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время вирусом папилломы человека (ВПЧ) инфицировано не менее 630 млн. населения [1]. ВПЧ выявляется в 99,7% случаев рака шейки матки (РШМ) и относится к основному этиологическому фактору развития этого заболевания [2].

В мировом масштабе РШМ относится ко второму по частоте онкологическому заболеванию органов репродуктивной системы [3]. Ежегодно около 250 тыс. случаев РШМ приводят к летальному исходу.

Профилактика рака шейки матки

В 2016 году экспертами ВОЗ принята Глобальная стратегия по ликвидации инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) в мире, общей целью которой является положить конец эпидемиям ИППП, представляющих серьезную угрозу здоровью населения. Выделено три инфекции в качестве приоритетных направлений для стратегической работы: Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum и вирус папилломы человека [4].

Современные подходы к профилактике РШМ основаны на стратегиях первичной профилактики (неспецифическая – выявление и устранение факторов риска; специфическая – вакцинация от ВПЧ) и вторичной профилактики (выявление и лечение предраковых заболеваний и РШМ на ранних стадиях, что достигается путем скрининга, охватывающего не менее 80% популяции). Выделяют также меры третичной профилактики (лечение РШМ и паллиативная помощь) [5].

Организованный скрининг, основанный на государственных программах, позволяет снизить смертность от РШМ на 70% [6]. В настоящее время государственных программ скрининга РШМ в России нет. Приказами Минздрава РФ регламентированы лишь общие положения о целесообразности ежегодных профилактических осмотров женщин, начиная с 18 лет и старше, с цитологическим исследованием мазков с экто- и эндоцервикса. Фактически в России проводится «оппортунистический скрининг», в котором участвует не более 30% женского населения, а межскрининговый интервал варьирует от 1 до 5 лет [7], и поэтому для снижения РШМ и летальности от него является неэффективным. Очевидна настоятельная необходимость изменения стратегии в сторону интеграции региональных противораковых программ, разработанных на основе современных представлений о канцерогенезе, факторах риска, методах диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ.

Сравнение цитологического исследования и ВПЧ-теста

В связи с недостатками цитологического скрининга (низкая чувствительность; некачественный забор материала – 70–90% и ошибочная интерпретация цитологических данных – 10–30%, что приводит к ложноотрицательным результатам – 30% случаев РШМ развивается у женщин, которые регулярно проходили цитологический скрининг) в настоящее время ведущими профессиональными сообществами рекомендуется проводить скрининг с использованием ВПЧ-тестов [5, 6, 8].

ВПЧ-тест по сравнению с цитологией имеет бóльшую чувствительность (94,6–97,3% против 55–74%) и очень высокую прогностическую ценность отрицательного результата, близкую к 100%, что позволяет выявлять значительно больше предраковых поражений по сравнению только с цитологическим скринингом и увеличить межскрининговый интервал до 5 лет [9].

Показаниями для исследования на ДНК ВПЧ являются: первый этап скрининга перед цитологическим исследованием (1 раз в 5 лет в период от 26 до 65 лет); первичный скрининг совместно с цитологией («co-testing») у женщин старше 30 лет; хроническая генитальная инфекция (цервицит, бактериальный вагиноз, ИППП); диагностика CIN (при любых образованиях на шейке матки и патологии наружных половых органов); определение тактики лечения у пациенток с мазками типа ASCUS; разрешение дискордантных результатов цитологии и гистологии; мониторинг больных после лечения CIN II+.

Положительный ВПЧ-тест у женщин моложе 30 лет служит показанием к повторному тестированию через 9–12 месяцев, так как у молодых женщин ВПЧ-инфекция в большинстве случаев носит транзиторный характер.

С медико-экономической точки зрения важным является вопрос – нужно ли определять все типы онкогенных вирусов? В работе О.Ю. Шипулиной было показано, что 16-й и 18-й типы ВПЧ выявляются (суммарно) в 83,7% образцов РШМ и 69,5% – HSIL, другие 10 типов вирусов – в 0–5% и 0–12,2% соответственно [10]. Аналогичные данные были получены и зарубежными исследователями [11]. В работе T.C. Wright с соавт. было показано, что первичный ВПЧ-скрининг с использованием генотипирования только 16/18 и цитологией повышает чувствительность обнаружения CIN III+ на 28% по сравнению с цитологией, которая не обнаружила 50% CIN III+ у женщин 25–29 лет [12]. На основании проведенных исследований сделан вывод о том, что целесообразно проводить генотипирование только двух наиболее часто встречающихся типов ВПЧ – 16 и 18 – а остальные определять в совокупности качественным тестом (cobas HPV Test) [13, 14].

Сравнение ВПЧ Digene-теста и ПЦР ВПЧ-теста

Положительный ВПЧ-тест у женщин старше 30 лет может свидетельствовать о персистенции вируса. ВПЧ Digene-тест используется для выявления клинически значимого уровня инфицирования (вирусной нагру...

Дикке Г.Б.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.