Современные подходы к вторичной профилактике рака шейки матки

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, для определения наиболее значимых изменений в алгоритмах вторичной профилактики рака шейки матки, в связи с оценкой роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе этого заболевания.
Материал и методы. Включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в PubMed по данной теме, опубликованные за 10 лет.
Результаты. Описано применение медикаментозных средств, обладающих иммуномодулирующим и противовирусным действием, позволяющих повысить эффективность терапии ВПЧ.
Заключение. Комбинированное лечение, направленное не только на элиминацию очага поражения с помощью электрохирургических методов, но и применение медикаментозных средств, обладающих иммуномодулирующим действием, повышает эффективность вторичной профилактики рака шейки матки.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время вирусом папилломы человека (ВПЧ) инфицировано не менее 630 млн. населения [1]. ВПЧ выявляется в 99,7% случаев рака шейки матки (РШМ) и относится к основному этиологическому фактору развития этого заболевания [2].

В мировом масштабе РШМ относится ко второму по частоте онкологическому заболеванию органов репродуктивной системы [3]. Ежегодно около 250 тыс. случаев РШМ приводят к летальному исходу.

Профилактика рака шейки матки

В 2016 году экспертами ВОЗ принята Глобальная стратегия по ликвидации инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) в мире, общей целью которой является положить конец эпидемиям ИППП, представляющих серьезную угрозу здоровью населения. Выделено три инфекции в качестве приоритетных направлений для стратегической работы: Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum и вирус папилломы человека [4].

Современные подходы к профилактике РШМ основаны на стратегиях первичной профилактики (неспецифическая – выявление и устранение факторов риска; специфическая – вакцинация от ВПЧ) и вторичной профилактики (выявление и лечение предраковых заболеваний и РШМ на ранних стадиях, что достигается путем скрининга, охватывающего не менее 80% популяции). Выделяют также меры третичной профилактики (лечение РШМ и паллиативная помощь) [5].

Организованный скрининг, основанный на государственных программах, позволяет снизить смертность от РШМ на 70% [6]. В настоящее время государственных программ скрининга РШМ в России нет. Приказами Минздрава РФ регламентированы лишь общие положения о целесообразности ежегодных профилактических осмотров женщин, начиная с 18 лет и старше, с цитологическим исследованием мазков с экто- и эндоцервикса. Фактически в России проводится «оппортунистический скрининг», в котором участвует не более 30% женского населения, а межскрининговый интервал варьирует от 1 до 5 лет [7], и поэтому для снижения РШМ и летальности от него является неэффективным. Очевидна настоятельная необходимость изменения стратегии в сторону интеграции региональных противораковых программ, разработанных на основе современных представлений о канцерогенезе, факторах риска, методах диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ.

Сравнение цитологического исследования и ВПЧ-теста

В связи с недостатками цитологического скрининга (низкая чувствительность; некачественный забор материала – 70–90% и ошибочная интерпретация цитологических данных – 10–30%, что приводит к ложноотрицательным результатам – 30% случаев РШМ развивается у женщин, которые регулярно проходили цитологический скрининг) в настоящее время ведущими профессиональными сообществами рекомендуется проводить скрининг с использованием ВПЧ-тестов [5, 6, 8].

ВПЧ-тест по сравнению с цитологией имеет бóльшую чувствительность (94,6–97,3% против 55–74%) и очень высокую прогностическую ценность отрицательного результата, близкую к 100%, что позволяет выявлять значительно больше предраковых поражений по сравнению только с цитологическим скринингом и увеличить межскрининговый интервал до 5 лет [9].

Показаниями для исследования на ДНК ВПЧ являются: первый этап скрининга перед цитологическим исследованием (1 раз в 5 лет в период от 26 до 65 лет); первичный скрининг совместно с цитологией («co-testing») у женщин старше 30 лет; хроническая генитальная инфекция (цервицит, бактериальный вагиноз, ИППП); диагностика CIN (при любых образованиях на шейке матки и патологии наружных половых органов); определение тактики лечения у пациенток с мазками типа ASCUS; разрешение дискордантных результатов цитологии и гистологии; мониторинг больных после лечения CIN II+.

Положительный ВПЧ-тест у женщин моложе 30 лет служит показанием к повторному тестированию через 9–12 месяцев, так как у молодых женщин ВПЧ-инфекция в большинстве случаев носит транзиторный характер.

С медико-экономической точки зрения важным является вопрос – нужно ли определять все типы онкогенных вирусов? В работе О.Ю. Шипулиной было показано, что 16-й и 18-й типы ВПЧ выявляются (суммарно) в 83,7% образцов РШМ и 69,5% – HSIL, другие 10 типов вирусов – в 0–5% и 0–12,2% соответственно [10]. Аналогичные данные были получены и зарубежными исследователями [11]. В работе T.C. Wright с соавт. было показано, что первичный ВПЧ-скрининг с использованием генотипирования только 16/18 и цитологией повышает чувствительность обнаружения CIN III+ на 28% по сравнению с цитологией, которая не обнаружила 50% CIN III+ у женщин 25–29 лет [12]. На основании проведенных исследований сделан вывод о том, что целесообразно проводить генотипирование только двух наиболее часто встречающихся типов ВПЧ – 16 и 18 – а остальные определять в совокупности качественным тестом (cobas HPV Test) [13, 14].

Сравнение ВПЧ Digene-теста и ПЦР ВПЧ-теста

Положительный ВПЧ-тест у женщин старше 30 лет может свидетельствовать о персистенции вируса. ВПЧ Digene-тест используется для выявления клинически значимого уровня инфицирования (вирусной нагру...

Дикке Г.Б.