Современные подходы к выбору препарата локального действия в терапии бактериального вагиноза

Цель исследования. Изучение эффективности и безопасности молочной кислоты и сочетанного применения молочной кислоты (фемилекса) с хлоргексидином (гексиконом) по сравнению с аскорбиновой кислотой (вагинормом-С) и клиндамицином (далацином) в терапии бактериального вагиноза. Материал и методы. На базе ФГБУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова и ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова в период с мая 2010 по июль 2011 г. проводилось сравнительное многоцентровое рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения вагинальных суппозиториев с молочной кислотой в качестве монотерапии и в сочетании с вагинальными суппозиториями с хлогексидином по сравнению с вагинальными таблетками с аскорбиновой кислотой и вагинальными суппозиториями с клиндамицином с участием 114 пациенток с диагнозом бактериального вагиноза. Все пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от назначенной терапии: 1-ю группу составили 33 пациентки, которые для лечения БВ получали монотерапию препаратом фемилекс, суппозитории вагинальные, по 1 суппозиторию в сут в течение 10 дней; 2-ю группу – 26 женщин, лечение у которых проводилось вагинормом-С, таблетки вагинальные, по 1 таблетке в сут в течение 6 дней; 3-ю группу – 28 пациенток, лечение которых проводилось гексиконом, суппозитории вагинальные, по 1 суппозиторию в сут в сочетании с фемилексом, суппозитории вагинальные, по 1 суппозиторию в сут в течение 10 дней; 4-ю группу – 27 пациенток, получавших далацин, суппозитории вагинальные, по 1 суппозиторию в сут в течение 7 дней. У всех женщин был выполнен комплекс клинико-лабораторных исследований, включавший сбор жалоб, объективное гинекологическое обследование, оценку состояния биоценоза влагалища, ПЦР-диагностику ИППП. Результаты исследования. Суммарная частота выздоровления и улучшения, оцениваемые как положительный результат лечения, по мнению пациенток, составила: в группе фемилекс 93,9%, в группе вагинорм-С – 73%, в группе фемилекс+гексикон – 96,5%, в группе далацин – 59,2% (точный критерий Фишера, p<0,01). Эффективность в группах, по мнению врачей-исследователей, была равна соответственно 90,9%, 69,2, 96,4 и 55,5%. Во всех изученных группах при оценке безопасности и переносимости препаратов не отмечено серьезных побочных эффектов при их применении, которые ухудшили бы здоровье пациенток. Однако были зарегистрированы нежелательные явления в группе вагинорм-С (в 6 из 26 наблюдений, что составило 23,1%), в группе далацин (в 4 из 27 наблюдений, что составило 14,8%). Заключение. Представленные результаты терапии бактериального вагиноза препаратами фемилекс и фемилекс в сочетании с гексиконом показали высокую эффективность и безопасность обеих схем терапии, которые были сравнимы и даже превосходили по эффективности стандартное лечение клиндамицином. Аскорбиновая кислота (вагинорм-С) оказалась малоэффективной в качестве самостоятельного способа лечения бактериального вагиноза по сравнению с фемилексом, фемилексом и гексиконом и далацином. Полученные результаты позволяют рекомендовать фемилекс как для монотерапии, так и в комбинации с гексиконом для лечения бактериального вагиноза, а также сопутствующих ему инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища.

В последние годы вагинальная микроэкосистема все больше привлекает внимание многочисленных исследователей в связи с ее значительной ролью в обеспечении местной защиты против большинства
патогенных бактерий и вирусов, колонизационной резистентности, а также репродукции. Вагинальная
микрофлора играет важную роль в поддержании гомеостаза женских половых органов.

Основными представителями экосистемы влагалища являются лактобактерии 4 видов: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum и L. celiobiosus. Для поддержания активной жизнедеятельности лактобактерий необходима кислая среда, анаэробные условия и достаточное содержание в эпителии влагалища гликогена – основного питательного субстрата для их жизнедеятельности. Именно распад гликогена в десквамированном эпителии в процессе метаболизма молочнокислых бактерий, конечными продуктами которого являются молочная кислота и перекись водорода, способствует поддержанию соответствующего уровня рН среды влагалища и препятствует размножению патогенных микроорганизмов. У здоровых женщин репродуктивного возраста доминируют лактобактерии,
продуцирующие перекись водорода (ЛБ-Н О ), доля которых достигает 95–98% от общей микробной массы влагалища. Молочная, уксусная и летучие жирные кислоты с короткой углеродной цепочкой являются важными составляющими содержимого влагалища. В норме рН соответствует кислому диапазону и находится в пределах 3,7– 4,5. Защитные свойства лактобактерий реализуются путем прямого антибактериального действия перекиси водорода на условно-патогенные микроорганизмы, а также посредством поддержания достаточной концентрации молочной кислоты, что является критическим для жизнедеятельности кислотонеустойчивых микроорганизмов влагалища. В условиях кислой среды лактобактерии активно конкурируют с другими микробами за возможность адгезии с клетками эпителия влагалища, а также стимулируют иммунную систему, выработку секреторного SIgA, лизоцима, комплемента и других факторов локального иммунитета [1, 2].

На биологические и биохимические параметры влагалищной жидкости влияют многочисленные экзогенные и эндогенные факторы, такие как температура и оксигенация. Вагинальный рН может подвергаться физиологическим изменениям от рождения к менопаузе под действием стероидов яичников, а также в течение менструального цикла у одной и той же женщины. Кроме того, рН влагалища может меняться под действием других факторов: инфекций (трихомоноза, бактериального вагиноза); сексуальной активности; оральных контрацептивов; системных заболеваний; системной или местной антибактериальной терапии.

В структуре инфекций влагалища бактериальный вагиноз (БВ) прочно занимает лидирующее положение. Так, по данным различных авторов, БВ встречается в различных популяциях женщин от 16 до 65%, у 15–37% беременных женщин, а при патологических белях – до 87%. Считается, что в современном мире каждая женщина хотя бы один раз в жизни имела БВ [1].

Одним из основных принципов терапии БВ является восстановление нормальных биофизических и биохимических параметров микроэкосистемы влагалища, а именно – восстановление рН влагалищной среды. В связи с этим большое значение приобретают кислотосодержащие препараты. Ацидификация влагалища может быть надежно осуществлена с помощью местного применения молочной кислоты. Ранее нами установлено, что инстилляции молочной кислоты во влагалище являются наиболее приемлемым и физиологическиоправданнымспособом. Благодаря им уменьшается рН содержимого влагалища (восстанавливается кислая среда), создавая тем самым неблагоприятные условия для размножения строгих анаэробов. Кроме того, слабые растворы молочной кислоты обладают выраженным антисептическим действием, а также обеспечивают оптимальные условия для восстановления лактофлоры.

Помимо инстилляций молочной кислоты в настоящее время наиболее часто используются различные кислотосодержащие средства, преимущественно гели. Так, В. Andersch и соавт. (1986, 1990) для лечения БВ предложили местное применение лактат-геля (рН=3,5) по 5 мл в течение 7 дней. Этот метод обладает почти такой же эффективностью, как и прием метронидазола по 500 мг 2 раза в сут в течение нед. E. Holst, A. Brandberg (1990) интравагинально вводили лактат-гель с рН=3,8 и питательными компонентами для лактобацилл по 5 мл перед сном в течение 7 дней 10 беременным женщинам. Авторы сделали важный вывод, что локальное лечение, которое восстанавливает нормальную кислотность во влагалище, но не имеет системного эффекта, может быть более предпочтительным по сравнению с оральной антимикробной терапией, особенно при беременности.

E. Petersen и P.Magnani (2004) опубликовали результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности и безопасности вагинальных таблеток с
витамином С в лечении БВ. После проведенного лечения в группе плацебо у бóльшего (35,7%) числа
пациенток все еще определялся БВ по сравнению с пациентками группы витамина C (14,0%). Частота
побочных эффектов была сравнима в обеих группах: у 8,...

Кира Е.Ф., Прилепская В.Н, Костава М.Н, Гамирова Е.В, Довлетханова Э.Р., Душкина Е.А., Байрамова Г.Р., Трофимов Д.Ю., Донников А.Е.