Современные подходы в нейропедиатрии к ведению детей с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, детским церебральным параличом, черепно-мозговой травмой

Статья посвящена актуальной проблеме современной педиатрии и неврологии – реабилитации детей после перенесенного инсульта, черепно-мозговой травмы, перинатального поражения центральной нервной системы. Освещены этиологические аспекты, патофизиологические механизмы и клинические особенности данных состояний в детском возрасте. Рассмотрены современные направления комплексной реабилитации, в т.ч. с применением инновационных технологий восстановительного лечения. Показано, что диагностика и реабилитация последствий инсульта, черепно-мозговой травмы и детского церебрального паралича в детском возрасте являются сложной проблемой, требующей дифференцированного комплексного подхода с целью повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов.

По оценке Организации Объединенных Наций, в мире инвалиды составляют 10% от общей численности населения, что порождает ряд этических, социальных и экономических проблем, уровень решения которых считается одной из важнейших характеристик современного общества. В структуре детской инвалидности преобладают болезни нервной системы (19,5%), психические расстройства (14,3%) и врожденные аномалии развития (21%). С развитием медицинской науки возрастает число выживших детей после перенесенной тяжелой перинатальной патологии, черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и инсульта с исходом в выраженные неврологические нарушения в виде двигательных нарушений, спастичности, нарушения координации, задержки психоречевого развития [4, 22].

Детский инсульт – инвалидизирующая патология, которая в 3–30% случаев приводит к летальному исходу, а у 60–90% детей в дальнейшем отмечается стойкий или пожизненный неврологический дефицит в виде когнитивных и двигательных расстройств, а также нарушений нервно-психического развития [2, 3, 7].

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и др. нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения [5, 6, 16, 31].

Данные современной литературы и клинической практики свидетельствуют о том, что инсульт в детском и подростковом возрасте не редкость. Показатели ежегодной заболеваемости инсультом у детей в возрасте старше одного месяца составляют 6–13 на 100 тыс., тогда как среди взрослого населения – 175–200 на 100 тыс. [27, 31]. При этом цереброваскулярные заболевания представляют собой одну из десяти ведущих причин летальных исходов среди пациентов в возрасте от 5 до 24 лет [3, 6, 9, 31, 35, 42].

Спектр патологических состояний, приводящих к инсультам в детском возрасте, гораздо более широк, чем у взрослых, что существенно затрудняет их верификацию. Этиология не менее 20% ишемических (ИИ) и 10–15% геморрагических инсультов (ГИ) у детей после проведения тщательного диагностического поиска остается невыясненной [10, 11, 26, 35, 41, 42]. В отличие от взрослых пациентов, у которых значительно выше распространенность ИИ, у детей частота встречаемости ИИ и ГИ сближается. Соотношение случаев ИИ и ГИ варьируется в педиатрических группах пациентов от 0,33 до 2,0 (в среднем 0,86) [4, 5]. Около 60% всех инсультов происходит у мальчиков.

Клинические особенности цереброваскулярных повреждений у детей зависят от размера и локализации повреждения, а также от возраста ребенка. Более старшие дети и подростки демонстрируют симптомы, сходные с таковыми у взрослых, при подобной локализации повреждения. Младенцы и дети младшего возраста имеют особенности клинических проявлений нарушения мозгового кровообращения. У некоторых детей состояния, служащие причиной инсульта, также играют важную роль в клинических проявлениях и исходах. Знание особенностей клинических проявлений цереброваскулярных заболеваний в педиатрической популяции помогает клиницисту своевременно поставить диагноз и определить прогноз [6, 9–11, 16, 31, 39, 40].

Наиболее значимыми этиологическими факторами нарушения мозгового кровообращения в детском возрасте являются врожденные и приобретенные заболевания сердца, патология системы гемостаза, структурные аномалии сосудов головного мозга, васкулопатии [4, 11, 31, 35, 40]. Факторами риска развития инсульта у детей также могут быть артериальная гипертензия, диабет, соединительнотканная дисплазия, инфекции, гиповолемия и артериальная гипотензия, гипернатриемия, MELAS (Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes)-синдром, вазоспастические состояния, мигрень, опухоли мозга.

У части пациентов присутствует более одного фактора риска и наличие сочетания факторов риска увеличивает вероятность инсульта у детей [39]. Согласно теории «двух ударов» (Н.Л. Козловская, 2003), на первый предрасполагающий тромбофилический фактор («первый удар») налагаются дополнительные локальные или общие триггеры («второй удар»), что и способствует развитию тромбозов in situ в определенное время и в определенном месте сосудистого русла.

Разнообразные факторы риска обнаруживаются во многих случаях возникновения ИИ и могут определять риск рецидива инсульта. При повторном инсульте возрастает смертность. Из-за высокой распространенности и многочисленности факторов риска каждому ребенку с ИИ должно быть проведено полное обследование, включающее гематологические и метаболические исследования, ангиографию, даже если причина возникновения инсульта известна [10].

Мультифакториальность этиологии значительно затрудняет диагностический поиск (в особенности в острейшей и острой фазах болезни). Однако проводить его необходим...

И.О. Щедеркина, И.Е. Колтунов, Г.Е. Чмутин, М.И. Лившиц, Н.В. Бузина, И.П. Витковская, Д.Ю. Корнеев, А.Е. Кессель