Современные походы клечению дислипидемий: дифференцированная гиполипидемическая терапия

Рассматриваются вопросы дифференцированного лечения различных дислипидемий с целью профилактики атеросклероза и его осложнений. Представлены основные классы гиполипидемических средств, особенности их назначения в зависимости от степени риска сердечно-сосудистых заболеваний и вида дислипидемии.

К дислипидемиям относится широкий спектр нарушений липидного обмена, часть из
которых играет важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Профилактика и лечение дислипидемий рассматриваются в рамках предотвращения развития ССЗ. Из немедикаментозных мероприятий акцент делается на изменении диеты, прекращении курения, снижении массы тела и повышении уровня физической активности.

При назначении лекарственной терапии наибольшее внимание уделяется снижению уровня общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), на которые можно повлиять, изменив образ жизни пациента.

Уровень ХС в крови определяется многими генетическими, а также внешними факторами и пищевыми
привычками. Кроме того, гиперхолестеринемия (ГХЛ) может развиваться вторично на фоне некоторых заболеваний (гипотиреоза, нефротического синдрома, синдрома Кушинга, нервной анорексии) и состояний (беременности), а также при приеме кортикостероидов и иммунодепрессантов. Перед началом лечения ГХЛ следует рассматривать возможность наличия у пациента вторичной ГХЛ или сочетания наследственной предрасположенности и неблагоприятных факторов окружающей среды.

Европейское общество кардиологов совместно с Европейским обществом атеросклероза в 2011 г. подготовило документ по коррекции дислипидемии как одного из основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. В нем подробно рассматриваются все классы гиполипидемических средств, особенности их назначения в зависимости от степени риска ССЗ и вида гиперлипидемии [1]. Рассмотрим основные гиполипидемические средства.

Статины

Статины уменьшают синтез ХС в печени путем конкурентного ингибирования активности ГМГ-КОА
(3-гидрокси-3-метил-глутарилкофермента А)-редуктазы. Снижение внутриклеточной концентрации ХС
вызывает экспрессию рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцитов, что способствует повышению концентрации ХС ЛПНП в крови, снижению концентрации циркулирующего ХС ЛПНП и других липопротеидов, содержащих апопротеин В (апо В).

В настоящее время применяются следующие статины: симвастатин, ловастатин, аторвастатин, розувастатин, флувастатин, правастатин, питавастатин. Результаты лечения во многом зависят не от типа используемых статинов, а от их способности снижать уровень ХС ЛПНП. Таким образом,
выбор используемого препарата зависит от того, насколько необходимо снизить уровень ХС ЛПНП для достижения его целевого значения [2].

Статины считаются наиболее эффективной группой препаратов, обладающих наибольшими дока-зательствами в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что статины значительно снижают заболеваемость ССЗ и смертность от них при использовании в качестве средств первичной и вторичной профилактики [2–4]. Сначала была доказана возможность
эффективного использования статинов во вторичной профилактике атеросклероза коронарных артерий в исследовании 4S c симвастатином у пациентов с ИБС [5]. В это исследование были включены 4444 больных ИБС, которые либо имели признаки стабильной стенокардии напряжения, либо ранее перенесли инфаркт миокарда (ИМ). Уровень общего ХС колебался от 5,0 до 8,8 ммоль/л. К основной терапии больным добавляли либо симвастатин (10–40 мг), либо плацебо. Срок наблюдения составил
в среднем 5,4 года. Первичной конечной точкой была общая смертность. Применение симвастатина снижало уровень ХС ЛПНП в среднем на 35 %. При этом достоверно снижалась вероятность смерти (на 30 %, р = 0,0003) и еще более существенно уменьшалась вероятность ИМ (как фатального, так

и нефатального). Снижение смертности происходило за счет сокращения сердечно-сосудистых смертей, в первую очередь от ИМ.

Результаты мета-анализа 26 рандомизированных клинических исследований использования статинов с
участием более 170 тыс. пациентов, проведенного Объединенной группой исследователей гиперхолестеринемий, указывают на наличие 10 %-ного снижения смертности от всех причин и
ССЗ на каждый 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) снижения уровня ХС ЛПНП. Риск развития патологии коронарных сосудов снижался на 23 %, а риск развития инсульта на 17 % на каждый 1,0 ммоль/л снижения уровня ХС ЛПНП [6]. Статины вызывают умеренное повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Результаты мета-анализа нескольких исследований с участием пациентов, страдавших дислипидемией, показали, что степень повышения уровня ХС ЛПВП зависит от дозы препарата и в целом не превышает 5–10 % [7, 17]. При приеме статинов обычно наблюдается умеренное (на 6–12 %) снижение уровня триглицеридов (ТГ). Статины обладают благоприятными
терапевтическими эффектами, не связанными ...

В.П. Лупанов