Современные представления о дифференцированном подходе к выбору протокола стимуляции суперовуляции в циклах ЭКО

Цель исследования. Обобщение имеющихся данных о различных протоколах стимуляции суперовуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий, об их модификациях, существующих на сегодняшний день, а также показаниях к их назначению.
Материал и методы. Поиск соответствующих источников производился в системах Medline, Cochrane Library, Elibrary, включались публикации с января 2005 года по октябрь 2015 года. Из 807 найденных исследований 30 были использованы для написания систематического обзора.
Результаты. На сегодняшний день существуют различные протоколы контролируемой овариальной стимуляции (КОС), но наиболее распространенными из них в клинической практике являются «длинный» протокол с агонистами гонадотропин рилизинг-гормона (а-ГнРГ), протокол с антагонистами гонадотропин рилизинг-гормона (ант-ГнРГ) и различные его модификации. Пристальное внимание уделяется разработке схем замены триггера овуляции как метода профилактики синдрома гиперстимуляции яичников. Выбор схемы стимуляции суперовуляции должен быть индивидуальным и зависеть от многих факторов.
Заключение. На сегодняшний день существует большое количество модификаций протоколов КОС, накоплен опыт относительно некоторых показаний применения того или иного протокола стимуляции в зависимости от клинико-анамнестических и эмбриологических особенностей пациенток, однако противоречивые и неоднозначные данные об их эффективности требуют дальнейших исследований в этой области.

Начало XXI века ознаменовалось новым подходом к ведению пациенток в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Индивидуализированный и персонифицированный подход стал основополагающим при выборе того или иного метода лечения женщин, страдающих бесплодием. С момента рождения первого ребенка в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) происходит непрерывное совершенствование методов лечения бесплодия. И хотя первый успешный протокол был проведен в естественном цикле, впоследствии был разработан ряд протоколов контролируемой овариальной стимуляции (КОС). В настоящее время приоритетным направлением является дифференцированный подход в выборе подходящего протокола стимуляции овуляции для получения адекватного количества ооцитов и эмбрионов, повышения эффективности программ ВРТ, а также снижения риска нежелательных осложнений, связанных со стимуляцией функции яичников [1, 2].

В современном мире имеется тенденция к уменьшению продолжительности стимуляции функции яичников, медикаментозной нагрузки, а значит, и стоимости лечения. Применение методов ВРТ должно быть не только эффективным в лечении бесплодия, но и безопасным для пациентки, а значит, необходимо снижение числа случаев синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), многоплодной беременности и других осложнений.

На сегодняшний день существуют различные протоколы КОС и их модификации, но наиболее распространенными из них в клинической практике являются «длинный» протокол с агонистами гонадотропин рилизинг-гормона (а-ГнРГ) и протокол с антагонистами гонадотропин рилизинг-гормона (ант-ГнРГ), в том числе различные модификации последнего.

«Длинный» протокол с а-ГнРГ

«Длинный» протокол стимуляции овуляции с а-ГнРГ долгое время оставался «золотым стандартом» в лечении бесплодия. Благодаря его появлению существенно снизилась частота неудач, вызванных преждевременным пиком эндогенного лютеинизирующего гормона (ЛГ), появилась возможность управлять индуцированным циклом в полном объеме. «Длинный» протокол подразумевает назначение а-ГнРГ в середине лютеиновой фазы цикла, предшествующего циклу стимуляции. Он характеризуется возможностью получения большего числа фолликулов и, следовательно, ооцитов и эмбрионов. При использовании данного протокола наблюдается высокая частота наступления беременности в циклах ВРТ [3, 4]. Однако, несмотря на большое количество преимуществ протокола с а-ГнРГ, на сегодняшний день существует тенденция к более редкому его применению в клинической практике. Это связано с такими его особенностями, как большая длительность и стоимость лечения, более частое развитие СГЯ. Тем не менее, данный протокол успешно применяется для лечения женщин с сопутствующей гинекологической патологией: наружным генитальным эндометриозом, аденомиозом, миомой матки.

Протокол c ант-ГнРГ

Первые ант-ГнРГ появились в 1999 году. Механизм их действия значительно отличается от агонистов. Ант-ГнРГ не вызывают начального повышения уровня гонадотропинов и начинают действовать сразу же после введения, без периода десенситизации гипоталамо-гипофизарной системы. Они конкурентно блокируют рецепторы ГнРГ и приводят к быстрому снижению уровня эндогенных фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ.

Выбор протокола с ант-ГнРГ традиционно был показан пациенткам с «бедным ответом», синдромом поликистозных яичников, а также женщинам с СГЯ в анамнезе. Тем не менее, на сегодняшний день нет однозначного мнения по поводу риска развития СГЯ у пациенток, использующих протокол с ант-ГнРГ. В ряде рандомизированных клинических исследований показано, что применение ант-ГнРГ статистически значимо снижает риск развития СГЯ [5–7], другие же исследования демонстрируют, что применение ант-ГнРГ достоверно не влияет на развитие этого осложнения [8].

На сегодняшний день отсутствует четкое мнение по поводу различий в частоте наступления беременности после применения протоколов с а-ГнРГ и ант-ГнРГ у женщин с нормальным ответом яичников. Данные кохрановских обзоров Al-Inany и соавт. за 2002 и 2007 годы свидетельствуют, что при применении ант-ГнРГ имеет место меньшее число ооцитов, эмбрионов, более низкая частота наступления беременности и живорождений [7, 9]. Напротив, кохрановский обзор Al-Inany и мета-анализ Xiao и соавт. показали отсутствие статистически значимых различий в частоте наступления беременности между а-ГнРГ и ант-ГнРГ...

Сыркашева А.Г., Агаршева М.В., Андреева М.Г., Долгушина Н.В., Калинина Е.А., Яроцкая Е.Л.