Современные представления о гиперплазии эндометрия

В обзоре представлены современные данные литературы, касающиеся различных аспектов проблемы гипер- и неопластических процессов эндометрия. Приведены результаты исследований по распространенности, факторам риска, диагностике гиперплазии эндометрия, включая возможности применения иммуногистохимических и молекулярно-генетических методов. Представлены результаты эффективности различных видов гормонотерапии.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – давно известная проблема в гинекологии. Несмотря на большое
число исследований, посвященных изучению этиологии и патогенеза заболевания, механизмы формирования патологического процесса в эндометрии до конца не ясны, поэтому подходы к ведению больных не однозначны и не стандартизированы.

ГЭ – не только одна из основных причин маточных кровотечений и ановуляторного бесплодия,
но и важнейший фактор риска развития рака эндометрия (РЭ). Существенно, что диагноз
«гиперплазия эндометрия» является морфологическим и ставится на основании гистологического
исследования эндометрия.

Морфологические признаки ГЭ достаточно многообразны, поэтому, видимо, и нет единого определения данного патологического состояния. ГЭ чаще трактуется как нефизиологическая пролиферация желез эндометрия различной формы и размеров, сопровождающаяся увеличением
железисто-стромального соотношения более 1 [1]. Последний считается признанным диагностичес‑
ким критерием ГЭ.

До настоящего времени нет оптимальной классификационной системы, обеспечивающей достаточную точность диагностики различных форм гиперплазии. В клинической практике обычно используют классификацию ВОЗ 1994 г., попытки пересмотра которой предпринимались в 2003 г. Эта классификация основана на прогностической классификационной модели R.J. Kurman
и H.J. Noris, учитывает степень выраженности нарушений в железисто-стромальном компоненте
эндометрия и клеточного атипизма. ГЭ подразделяют на неатипическую и атипическую, в каждой
из этих групп выделяют простую и комплексную формы, исходя из степени выраженности
нарушений архитектоники эндометрия (наличия скученности, ветвления, почкования желез,
структур «железа в железе») и железисто-стромального соотношения [2]. Простая атипическая
ГЭ (ПАГЭ) встречается довольно редко, поэтому обычно используется общий термин атипическая
ГЭ (АГЭ) [3]. Клеточную атипию принято считать основным фактором риска РЭ. Понятно, что от
этого зависит выбор тактики ведения больных.

Существенно, что классификация ВОЗ имеет ряд недостатков. Основной – отсутствие объективных
количественных критериев изменения архитектоники эндометрия и ядерной атипии, что приводит к трудностям диагностики и неоднозначности гистологических заключений. Неоднократно
проводилось тестирование воспроизводимости классификации ВОЗ, выявлено частое несовпадение гистологических диагнозов при оценке одних и тех же образцов эндометрия тремя и более
патологами экспертного класса. При простой ГЭ (ПГЭ) диагнозы совпадали приблизительно в 60%
наблюдений, а при АГЭ – в 40% [4, 5].

В связи с недостаточной информативностью диагностических критериев классификации ВОЗ
в 1999 г. Endometrial Collaborative Group была предпринята оригинальная попытка иначе классифицировать ГЭ. Была предложена альтернативная классификация ЭИН, основанная на гистологических, цитологических, морфометрических и молекулярно-генетических критериях. Она не
предполагает деления на ПГЭ и комплексную ГЭ (КГЭ). Авторы считают главным выделить доброкачественную ГЭ с поликлональными изменениями и эндометриальную интраэпителиальную неоплазию (ЭИН) – предраковое поражение эндометрия. С их точки зрения, оно возникает в результате клональной экспансии генетически измененных клеток (клональный предшественник РЭ). Диагностическими критериями ЭИН являются моноклональный рост эндометрия, очаг поражения более 1 мм или более десяти желез, удельная доля стромы менее 55% и выраженные цитологические изменения. РЭ и другая доброкачественная патология со схожими характеристиками исключаются [6, 7]. Оказалось, что патологические изменения эндометрия с морфометрическими характеристиками ЭИН могут присутствовать не только при АГЭ, классифицированной по ВОЗ, но и при ПГЭ и КГЭ [8]. Классификация ЭИН более объективна и точна по сравнению с классификацией ВОЗ [5]. Однако широкое ее применение в клинической практике ограничено сложностью диагностики ЭИН ввиду недостаточного внедрения современных технологий [9].

Частота ГЭ связана с ее гистологическим типом, клинической манифестацией и возрастом женщины. В 2009 г. опубликованы результаты первого популяционного исследования повозрастной частоты различных типов ГЭ (63 688 образцов эндометрия). Обобщенная частота ГЭ составила 133 случая на 100 000 женщин-лет: максимум (386 на 100 000 женщин-лет) – в возрасте 50–54 лет, минимум (6 на 100 000 женщин-лет) – в возрасте до 30 лет. Частота ПГЭ составила 58 на 100 000 женщин-лет, КГЭ – 63 на 100 000 женщин-лет, АГЭ – 17 на 100 000 женщин-лет [10]. При обследовании 3006 женщин с маточными кровотечениями в пременопаузе ПГЭ выявлена у 1,9%, КГЭ – у 0,5%, АГЭ – у 1% и РЭ – у 0,7%. Авторы отмечают, что частота выявления АГЭ и РЭ достоверно выше в возрастной группе от 45 до 50 лет. [11] При отсутствии клинических проявлений в постменопаузе частота ГЭ без атипии –
4,9%, АГЭ – 0,54% [12], при наличии маточных кровотечений распространенность АГЭ составляет
1,8%, РЭ – 5,5% [13] Обращают внимание данные литературы о том, что при синдроме поликистозных яи...

Чернуха Г.Е., Думановская М.Р.