Современные представления о поражении почек при ожирении

Обсуждаются механизмы развития, клинические варианты и прогностическое значение поражения почек при ожирении.

Среди органов-мишеней, порожающихся при абдоминальном ожирении, почки занимают особое место. Несмотря на то что среди угрожающих жизни осложнений ожирения по-прежнему лидируют сердечно-сосудистые, в т. ч. хроническая сердечная недостаточность, по данным Framingham Heart Study являющаяся основной причиной смерти этих пациентов, а также ишемическая болезнь сердца, нередко проявляющаяся острым коронарным синдромом [1, 2], одной из наиболее четких тенденций сегодня является рост числа случаев хронической болезни почек (ХБП) у этой категории пациентов [3]. Следует подчеркнуть, что почки – не только пассивный орган-мишень ожирения, но и активный участник процессов дезадаптивного ремоделирования органов: так, при развитии почечного поражения происходит дальнейшее нарастание риска сердечно-сосудистых осложнений, что в свою очередь делает еще более актуальным своевременное применение соответствующих профилактических и терапевтических воздействий.

Эпидемиологические доказательства вклада ожирения в формирование хронической болезни почек

Значение ожирения как фактора риска стойкого ухудшения почечной функции у лиц, исходно не страдающих ХБП, обосновано результатами крупных популяционных исследований. Наблюдение за более чем 100 тыс. представителей общей популяции – жителей острова Окинава (Япония) позволило установить, что по мере увеличения индекса массы тела (ИМТ) частота терминальной почечной недостаточности возрастает почти на 30 % [4]. В других крупных исследованиях также удалось показать, что вероятность появления протеинурии и/или снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин значимо возрастает при наличии ожирения [5, 6].

Данные крупного популяционного регистра NHANES II свидетельствуют о том, что морбидное ожирение (ИМТ > 35,5 кг/м2) сопряжено с увеличением относительного риска терминальной почечной недостаточности в 2,3 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела. Очевидно, что не только ожирение, но и другие составляющие метаболического синдрома, распространенность которого в общей популяции достигает почти 25 %, в т. ч. артериальная гипертензия (АГ), нарушения обмена липопротеидов, инсулинорезистентность, предрасполагают к формированию ХБП [7]. Само по себе наличие метаболического синдрома увеличивает вероятность появления микроальбуминурии и/или стойкого снижения СКФ в 2,6 раза: сочетание двух его компонентов – в 2,21 раза, трех – в 3,38, четырех – в 4,23 и всех пяти – в 5,85 раза [8]. Тем не менее ожирение может претендовать на роль фактора, влияние которого на риск ухудшения функции почек является определяющим.

В крупном мета-анализе Y. Wang et al. (2008) [9] продемонстрировали четкую связь между ожирением и ростом частоты ХБП; эта связь была независимой во всех популяционных группах, но оказалась наиболее сильной у женщин. Результаты данного мета-анализа продемонстрировали также значение ожирения как фактора риска прогрессирования хронических нефропатий различного происхождения.

Клинические и патогенетические аспекты поражения почек при ожирении

Общепризнанно, что формирование почечного поражения при ожирении реализуется несколькими путями; одним из центральных является формирование внутриклубочковой гипертензии [10]. При развитии ожирения общая площадь поверхностной фильтрации обычного числа нефронов не способна длительно инактивировать избыток метаболитов, вырабатываемых в жировой ткани. В результате даже при условии нормального числа нефронов в почках при рождении развивается т. н. относительная олигонефрония (относительный дефицит массы нефронов), т. е. снижение доли массы почек по сравнению с общей массой тела. Относительный дефицит нефронов ведет к повышенной фильтрационной нагрузке – гиперфильтрации. Длительное воздействие повышенного гидродинамического давления вызывает механическое раздражение прилежащих структур клубочка, способствует пролиферации клеток клубочка и мезангия, гиперпродукции ими компонентов межклеточного матрикса, утолщению базальной мембраны клубочка, дисфункции эпителиальных клеток канальцев, активации клеток воспаления в интерстиции почек и в конечном итоге ведет к формированию гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза.

Склерозирование почечных клубочков приводит к уменьшению массы действующих нефронов, что отражает истощение почечного функционального резерва (ФПР) [11]. Кроме того, жировой тканью вырабатывается ряд вазоактивных факторов, факторов роста и цитокинов, действие которых, по-видимому, первоначально носит компенсаторный характер и направлено на адекватное поддержание элиминации избыточных метаболитов жировой ткани. Впоследствии реализуются склерозирующие эффекты этих веществ, что ускоряет развитие почечного фиброза.

При морфологическом исследовании биоптатов ткани почек больных ожирением с массивной протеинурией без какой-либо другой доказанной причины ее возникновения выявляются признаки фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) [12]. Клинические особенности ФСГС при ож...

Е.А. Сагинова, М.Г. Галлямов, М.M. Северова