Современные представления о предикторах и методах профилактики рецидивов цервикальной интраэпителиальной неоплазии после петлевой электроэксцизии

Одним из основных заболеваний шейки матки, опасных для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ), распространенность которого ежегодно увеличивается. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии умеренной и тяжелой степени (CIN2–3) могут предшествовать развитию РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. В клинической практике петлевая электроэксцизия зарекомендовала себя как наиболее эффективный метод лечения CIN, позволяющий провести процедуру, сохранив функциональную целостность шейки матки. Представлен систематический анализ результатов современных клинических исследований, посвященных проблеме развития рецидивов CIN после проведенного хирургического лечения методом петлевой электроэксцизии. Рассматривается роль носительства и персистенции вируса папилломы человека (ВПЧ), особенно 16 генотипа, возраста женщины, наличия положительного края резекции при интерпретации результатов гистологического метода исследования после проведенной петлевой электроэксцизии и обязательного динамического наблюдения за состоянием шейки матки в возможном развитии рецидивов CIN. Кроме того, в настоящее время рядом авторов вакцинация против ВПЧ рассматривается как возможный метод профилактики развития рецидивов CIN после проведенного хирургического лечения. Вместе с тем, немаловажным является своевременное выявление сопутствующих плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям шейки матки оппортунистических микст-инфекций. С этих позиций проанализированы результаты исследований эффективности и безопасности применения многокомпонентного препарата «Тержинан» для лечения смешанных генитальных инфекций.
Заключение. Несмотря на высокую эффективность применения петлевой электроэксцизии при лечении CIN2+, ведение женщин с данной патологией требует комплексного подхода. К предикторам рецидивов относят: возраст женщины старше 35 лет, носительство и персистенцию ВПЧ, положительный край резекции после проведенной эксцизии, отсутствие последующего контроля за состоянием шейки матки. Вакцинацию против ВПЧ следует рассматривать как один из эффективных методов профилактики развития рецидивов CIN.

Одним из основных заболеваний шейки матки, опасных для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ), распространенность которого ежегодно увеличивается. Об этом свидетельствуют данные показателей заболеваемости в России: среднегодовой темп прироста РШМ составил в 2018 г. 2,19%, за период с 2008 по 2018 гг. – 24,93% [1]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2018), зарегистрировано 569 847 новых случаев заболевания РШМ и 311 365 летальных исходов. Вместе с тем РШМ в настоящее время является одним из предотвратимых видов рака.

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии умеренной и тяжелой степени (CIN2–3), которые относятся к предраковым поражениям шейки матки, могут предшествовать развитию РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий [2]. За столь длительный период времени цервикальные поражения могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака. Вместе с тем нередко процесс перехода в РШМ протекает достаточно стремительно, не укладываясь в четкую структуру по­этапного развития канцерогенеза. В этой связи особый интерес в настоящее время вызывают вопросы, связанные с лечением предраковых заболеваний шейки матки. Согласно клиническим рекомендациям 2020 г., лечение CIN2+ предусматривает проведение хирургического лечения: петлевую эксцизию шейки матки или конизацию в зависимости от типа зоны трансформации (ЗТ) с последующим выскабливанием цервикального канала [3]. В зарубежной литературе эту процедуру обычно называют двумя терминами: LEEP – loop electrosurgical excision procedure (чаще используется в США); LLETZ – large loop excision of transformation zone (чаще используется в Великобритании).

При проведении эксцизии необходимо иссечь всю ЗТ с переходной зоной и частью вышележащих эндоцервикальных крипт. При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и в соскобе из оставшейся части цервикального канала проведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным. Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (HSIL), рекомендуются цитологический, кольпоскопический контроль и исследование на вирус папилломы человека (ВПЧ) через 2–4 месяца. При наличии аномальных результатов цитологии, и/или аномальной кольпоскопической картины, и/или при позитивном ВПЧ с сохранением вирусной нагрузки показана повторная конизация [4].

В клинической практике петлевая электроэксцизия зарекомендовала себя как наиболее эффективный метод лечения CIN, позволяющий провести процедуру, сохранив функциональную целостность шейки матки. Лечение CIN2+ методом LEEP является наиболее эффективным, и пациенты, как правило, не нуждаются в дальнейшем лечении. Самое главное достоинство данной методики – возможность гистологической оценки всего удаленного образца ткани после выполнения процедуры [5]. Вместе с тем, по данным различных авторов, у 6–20% пациентов после проведенного лечения развивается рецидив заболевания [6]. Так, по данным Американской Ассоциации по кольпоскопии и цервикальной патологии (ASCCP), у 6% женщин с выявленным CIN2+ диагностирован рецидив CIN3 в течение 5 лет после проведенной терапии, у 16,5% – выявлен рецидив CIN2.

Известно, что ВПЧ – ключевой фактор развития CIN. При развитии инфекции возможно латентное течение с последующей спонтанной самоэлиминацией ВПЧ; однако длительная его персистенция увеличивает риск прогрессирования CIN и уменьшает вероятность обратного развития заболевания. При этом у женщин с положительным тестом на ВПЧ статистически чаще выявляются рецидивы CIN. Так, в исследовании Heymans J. at al. (2016) женщин с выявленным ВПЧ 16 генотипа отнесли к группе высокого риска по развитию рецидива заболевания [7]. Эти данные согласуются с результатами исследований других авторов. Так, Maria Teresa Bruno et al. (2019) провели анализ 182 случаев CIN3/CIS (carcinoma in situ) с положительным тестом на ВПЧ. У 104 пациенток (57,1%) был выявлен ВПЧ 16 генотипа, у 78 (42,8%) – другие генотипы ВПЧ. После проведения LEEP у 144 (79,1%) пациенток в течение 6 месяцев наблюдения тест на ВПЧ был отрицательным, у 9 (4,9%) обнаружен ВПЧ высокого онкогенного риска, у 29 (15,9%) – ВПЧ 16 генотипа, выявлявшийся ранее. У 20 пациенток (10,9%) после LEEP по результатам гистологического исследования был обнаружен положительный край резекции, у 9 из них – ВПЧ 16 генотипа, у 6 – другие высокоонкогенные типы ВПЧ. Следует отметить, что во всех 9 случаях (100%) при положительном крае резекции и наличии ВПЧ 16 генотипа в процессе наблюдения диагностировались рецидивы CIN2+; в то время как из 6 женщин с наличием ВПЧ других высокоонкогенных типов рецидив CIN2+ был диагностирован лишь в одном случае (16,6%). Вместе с тем рецидивы CIN2+ были выявлены у 8 (40%) женщин с отрицательным краем резекции при позитивном ВПЧ 16 генотипа [8]. Результаты исследования Aiping Fan et al. (2018) показали, что среди 172 пациенток, которым провели LEEP по поводу CIN2...

Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Асатурова А.В., Андреев А.О., Перемыкина А.В., Пронина В.А.