Акушерство и Гинекология №7 / 2019
Современные представления о синдроме анемии-полицитемии при монохориальном многоплодии (TAPS)
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
Авторами были изучены основные принципы понятия «синдром анемии-полицитемии», патогенеза данного патологического состояния у монохориальных многоплодных беременностей, ключевые признаки диагностики на основе отечественных и зарубежных статей по данной теме, опубликованных с 2009 по 2018 гг. и размещенных в базе данных PubMed. В обзоре рассмотрены отличия между специфическими осложнениями, возникающими у монохориальных близнецов в результате межблизнецовой трансфузии, – синдромом анемии-полицитемии (САП, англ. TAPS – анемическо-полицитемическая последовательность трансфузии) и синдромом олигурии-полиурии (СОП, англ. TOPS — олиго-полиурическая последовательность трансфузии), современные методы терапии и коррекции патологии САП, а также исходы гестации у женщин с различными вариантами САП либо в сочетании с патологией СОП.
Отбор публикаций для обзора
Проведен поиск опубликованных исследований понятия «синдром анемии-полицитемии» (САП), патогенеза данного патологического состояния у монохориальных многоплодных беременностей, ключевых признаков диагностики в перинатальном и неонатальном периодах, а также методах коррекции и перинатальных исходах.
Поиск исследования проводился в базе данных Pub Med (по ключевому слову «anemia-polycythemia syndrome»). Глубина поиска исследований: все найденные исследования.
Все 50 найденных источников исследования опубликованы с 2009 по 2018 гг., в свободном доступе были 45. Публикации, в которых только упоминался САП и не являвшиеся исследованиями, были исключены из данного обзора. В результате отобраны 26 публикаций, которые соответствовали теме «Современные представления о САП при монохориальном многоплодии».
В настоящее время широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий с применением микроинвазивных методик наряду с возрастающим материнским возрастом привело к тому, что частота возникновения многоплодия составляет около 68% всех наступивших беременностей в данной группе женщин [1, 2]. Многоплодная беременность связана с более высоким риском возникновения заболеваемости и смертности, чем одноплодная, включая развитие таких осложнений, как гестационный сахарный диабет, выкидыши, гипертонические расстройства, преждевременные роды, мертворождения, генетические и врожденные пороки развития внутриутробного плода [3, 4]. Существуют специфические осложнения, связанные с монохориальным многоплодием, такие как синдром фето-фетальной трансфузии.
Монохориальные близнецы, возникающие из одной оплодотворенной яйцеклетки, обычно имеют одну общую плаценту и образуют единую систему кровообращения в единой плаценте обоих плодов. В связи с этим в плаценте происходит образование междолевых сосудистых анастомозов. Через возникающие плацентарные анастомозы происходит непрерывный обмен кровью между близнецами: донором и реципиентом. В результате данные анастомозы являются анатомическими субстратами для развития тяжелых осложнений, включая синдром трансфузии, в том числе синдромы олигурии-полиурии (СОП) и анемии-полицитемии (САП). СОП характеризуется наличием у плода-донора маловодия и у плода-реципиента – многоводия, тогда как САП определяется разницей показателей гемоглобина обоих плодов при отсутствии дисбаланса околоплодных вод как у плода-донора, так и у плода-реципиента [5, 6].
Впервые САП был описан Frish et al. [7] 20 лет назад. Они обнаружили новый сонографический признак в виде дискордантной эхогенности плаценты на 35-й неделе гестации. Затем, после рождения, близнецы показали значительную разницу в концентрации гемоглобина – 150 г/л. Однако более подробное описание данного синдрома появилось в 2006 г., когда Robyr et al. [8] описали дискордантную эхогенность плаценты на 35-й неделе беременности с гипер- и гипоэхогенной плацентарными долями донора и реципиента соответственно. После рождения у близнецов диагностировали большую разницу в показателях гемоглобина — 15 г/ дл. Термин «TAPS» ввел E. Lopriore в 2007 г., став основоположником в изучении проблемы у беременных с монохориальной двойней. Он провел исследования у групп пациенток с целью описания состояния хронической формы фето-фетального обмена кровью между плодами [9].
Современные теории развития и патогенеза синдрома анемии-полицитемии
В результате проведенных исследований доказано, что почти все монохориальные плаценты имеют анастомозы, которые связывают между собой эмбриональные кровообращения внутриутробных плодов. Существует три типа анастомозов: артериоартериальные (АА), веновенозные (ВВ) и артериовенозные (АВ). Анастомозы AA и ВВ являются двунаправленными и называются поверхностными анастомозами, так как они расположены на плодовой поверхности плаценты. АВ-анастомозы являются однонаправленными и называются «глубокими» анастомозами, поскольку они анастомозируют на капиллярном уровне, в толще плацентарной паренхимы. Считается, что СОП является результатом несбалансированного потока крови от донора к реципиенту через анастомозы АВ с повышением активности ренин-ангиотензиновой системы вследствие гиповолемии и дальнейшим ухудшением почечной перфузии и увеличением синтеза сердечного предсердного натрийуретического пептида (НУП) с возникновением полиурии соответственно [10, 11].
В свою очередь, САП характеризуется наличием небольших АВ сосудистых анастомозов в плаценте. В связи с этим патогенез САП основан на данной уникальной ангиоархитектуре плаценты. Несколько небольших анастомозов позволяют крови медленно переливаться от донора к реципиенту, постепенно приводя к разным уровням гемоглобина. Не доказано, является ли гормональная дисфункция дополнительным звеном в патогенезе развития САП. В отличие от СОП, который возникает в результате несбалансированного переливания крови между близнецами в сочетании с нарушением гормонального баланса, САП, вероятно, в основном происходит из-за медленного однонапра...
