Современные представления о синдроме поликистозных яичников

В статье представлены новые данные по этиологии и патогенезу синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Обсуждаются современные подходы к диагностике и лечению этого заболевания. Особый акцент уделен лечению бесплодия у пациенток с СПКЯ. Рассмотрены основные методы, используемые с целью индукции овуляции у такой категории больных. Приведены данные крупных популяционных исследований по оценке риска венозных тромбоэмболий при использовании различных контрацептивов. Отмечается класс контрацептивных препаратов с минимальным, сопоставимым с общепопуляционным риском развития венозных тромбоэмболий.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) остается одной из самых актуальных тем в акушерстве и гинекологии, что обусловлено как высокой распространенностью этого заболевания, так и большим количеством нерешенных вопросов, связанных с патогенезом, диагностикой и лечением этого симптомокомплекса. СПКЯ встречается у 5–10% пациенток с бесплодием и более чем в 80% является причиной ановуляторного бесплодия [1]. Это сложное многофакторное заболевание с мультигенным наследованием, формирующееся под влиянием эпигенетических факторов и факторов окружающей среды.

За последние 5 лет опубликовано более 3172 статей по проблеме СПКЯ [2], большая часть из них посвящена этиологии и патогенезу этого заболевания. В распространенности СПКЯ важную роль играет этническая принадлежность. Так, в США СПКЯ встречается у 8% афроамериканцев и у 4,8% европеоидов [3]. В Греции распространенность СПКЯ составляет 6,8% [4], в Испании – 6,5% [2]. Наиболее высокая частота выявления СПКЯ характерна для мексиканцев – 13% [5], что, возможно, связано с более высокой частотой инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа среди населения Мексики. Считается, что нормы андрогенов должны быть определены индивидуально, с учетом этнических различий, характерных для каждой страны и региона.

Среди факторов окружающей среды, которые могут играть роль в развитии СПКЯ, выделяют низкий социально-экономический уровень (особенно в детстве) [6] и нездоровый образ жизни (курение, переедание, отсутствие физической нагрузки). Однако основная роль в этиопатогенезе СПКЯ отводится генетическим нарушениям. В настоящее время обнаружено множество возможных генов-кандидатов в биоптатах овариальной ткани, в т.ч. соединительной ткани яичников, жировой ткани сальника, образцах сыворотки, фолликулярной жидкости, Т-лимфоцитах крови. В своей публикации в 2009 г. Z.A. Mohamed-Hussein и H. Sarahani описали 1081 ген, кодирующий 1066 известных и 15 гипотетических белков, задействованных в развитии симптомокомплекса СПКЯ [7]. Из 468 генов в предложенной авторами сети молекулярного взаимодействия при СПКЯ 339 (72,4%) оказались вовлеченными в связывание с другими белками, такими как факторы транскрипции (34), идентификационные белки (37), белки димеризации (35), рецепторы (50), белковые комплексы (13), циклины (2), ферменты (24), факторы роста (13), фоллистатины (3) и субстраты рецептора инсулина (3). Описанные авторами находки свидетельствуют о том, что к развитию того или иного комплекса симптомов ПКЯ ведет нарушение экспрессии целого множества генов, а прогрессирование заболевания в свою очередь обусловливает дальнейшее изменение использования клетками генетической информации [8]. Описана наследственная предрасположенность СПКЯ со стороны не только матери и сестер, но и мужчин – родственников пациенток с СПКЯ, у которых могут наблюдаться более раннее облысение, низкая концентрация полового стероидсвязывающего глобулина и инсулинорезистентность [9].

Помимо классической центральной теории СПКЯ, а также теории о роли инсулинорезистностности в развитии гиперандрогении появляются новые версии об этиологии этого заболевания. Получены данные о нарушении фетального программирования метаболической/эндокринной оси у плода, особенно метаболизма углеводов и секреторной функции надпочечников [10]. Показано, что у девочек с низкой массой тела при рождении, что является косвенным показателем воздействия стрессовых внутриматочных условий, в подростковом периоде СПКЯ встречается чаще [11]. Девочки с преждевременным пубархе также имеют более высокий риск развития СПКЯ [12]. Данные наблюдения позволяют предположить, что действие неблагоприятных факторов во время внутриутробного и препубертатного периодов может значительно повлиять на метаболический, гормональный и репродуктивный фенотипы женщины [13].

Хорошо изучены гормональные и метаболические нарушения при СПКЯ. Активное развитие геномики, протеомики и метаболомики показало, что дополнительную роль в патогенезе СПКЯ могут играть оксидативный стресс, хронический воспалительный процесс, регуляция иммунного ответа, гиперкоагуляция, нарушения ангиогенеза, апоптоза и обмена железа. При СПКЯ повышается выработка гепсидина, который увеличивает абсорбцию железа в кишечнике и снижает высвобождение железа из макрофагов (рис. 1). Все это приводит к избыточному накоплению железа в организме. Гемохроматоз или переизбыток железа усугубляет инсулинорезистентность, нарушает толерантность к глюкозе и способствует формированию сахарного диабета 2 типа при СПКЯ [14].

Продолжается обсуждение роли дефицита витамина Д в патогенезе СПКЯ. Этот витамин может влиять на генную транскрипцию и оказывать гормональный модулирующий эффект на обмен инсулина и регуляцию репродуктивной функции. Дефицит витамина D усиливает признаки инсулинорезистености, ожирения, гирсутизма, нарушения менструального цикла, снижает частоту наступ...

Н.М. Подзолкова, Ю.А. Колода