Фарматека №1 (254) / 2013
Современные представления о терапии мочевых инфекций у детей
Проблема диагностики и лечения лихорадящих детей с острыми инфекциями мочевых путей (ИМП) остается актуальной в связи с большой распространенностью данной нозологии и ростом антибиотикорезистентности. Необходимость применения антибактериальных препаратов при лечении острых ИМП у детей не вызывает сомнений. Длительность терапии остается дискутабельной, т. к. точная топическая диагностика для детей раннего возраста, как правило, затруднена. Эффективность терапии детей младшего возраста с острой ИМП зависит не от стартового способа введения антибактериального препарата, а от дозы, обеспечивающей достижение минимальной подавляющей концентрации. Препаратом выбора являются как защищенные аминопенициллины, так и цефалоспорины II и III поколений. У детей с острой ИМП, получавших антибактериальную терапию в предшествующий заболеванию период, а также при подозрении на обструктивную уропатию, наиболее вероятными возбудителями являются уропатогены, обладающие высокой резистентностью к аминопенициллинам, в т. ч. защищенным. Препаратом выбора в таких случаях должен быть антибиотик группы цефалоспоринов II–III поколений.
Инфекция мочевых путей (ИМП) – одно из самых распространенных бактериально-воспалительных заболеваний детского возраста. В неонатальном периоде ИМП могут быть фатальными из-за высокого риска развития сепсиса и менингита. В более старшем возрасте ИМП протекают менее тяжело, однако при прогрессировании рефлюкс-нефропатии возможно развитие гипертонии и хронической почечной недостаточности. Как правило, ИМП чаще встречаются среди девочек 1-го года жизни. Было подсчитано, что в возрасте до 11 лет риск развития ИМП выше у девочек (3 %), чем у мальчиков (1,1 %) [1]. По данным нашей клиники за ряд лет, среди детей раннего возраста (0–3 года), госпитализированных по поводу лихорадочного заболевания, пациенты с ИМП составляли 12,2 %, а среди больных бактериальной инфекцией – самую большую группу (40 %) [2].
К факторам риска развития ИМП относят женский пол, наличие ПМР (пузырно-мочеточникового рефлюкса), обструкцию мочевыводящих путей, запоры, семейный анамнез и, по некоторым данным, отсутствие обрезания у мальчиков. Второй эпизод ИМП следует за первым в течение первого года у 50 % девочек, в течение 2 лет – у 75 % [3]. В течение 1–2 лет после 1-го ИМП у 5–15 % пациентов выявляется нефросклероз, в 32–70 % случаев данное осложнение диагностируется уже при первом обследовании [4].
Точная распространенность мочевых инфекций неизвестна, поскольку инфекция может протекать субклинически (без лихорадки) или иметь расплывчатые неспецифические клинические признаки (без повышения уровня лейкоцитов в крови и существенной лейкоцитурии). Частота афебрильных ИМП у детей от 2 месяцев до 2 лет составляет около 5 % [5]. Особенности сбора мочи у детей, не контролирующих мочевой пузырь, также подразумевают некоторую погрешность в установлении диагноза. И наконец назначение антибактериальной терапии (АБТ) детям с фебрильным заболеванием, протекающим с катаральными явлениями или отсутствием четкого очага инфекции до получения анализа мочи и посева, может маскировать точный диагноз.
Топическая диагностика бактериального воспаления необходима для обоснования длительности АБТ. ИМП разделяют по уровню поражения, наличию или отсутствию осложняющих факторов (обструктивные и необструктивные), по месту возникновения инфекции (внебольничная и нозокомиальная), характеру инфекционного процесса (острая, рецидивирующая, хроническая и др.). К неосложненным (необструктивным) ИМП относятся только цистит и острый пиелонефрит без структурных уропатий и неврологических нарушений (незаторможенный мочевой пузырь и т. д.). Обструктивные уропатии (мочекаменная болезнь, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, уретриты, ПМР) – прерогатива урологов.
Острый неосложненный цистит – наиболее распространенный вариант ИМП у девочек 2–6 лет. Классическими симптомами являются рези при мочеиспускании, частое мочеиспускание, императивные позывы, гематурия, лейкоцитурия, бактериурия, нефебрильная лихорадка.
Маленькие пациенты не могут четко описать характер дизурии, поэтому в детском возрасте часто используется термин “цистоуретрит”. Некоторые авторы подчеркивают, что уретрит – заболевание, передающееся половым путем, носит специфическую природу, следовательно, должен рассматриваться отдельно от ИМП [6].
Острый осложненный цистит чаще бывает у взрослых, а у детей он развивается при наличии иммунодефицитных состояний, метаболических нарушениях, анатомических дефектах (чаще у мальчиков), нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Об осложненном цистите следует думать при сохранении или возобновлении симптомов в течение 7 дней. Разграничение этих двух нозологий необходимо в связи с различной длительностью терапии.
Пиелонефрит – бактериальное воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки. В клинике ведущими симптомами являются фебрильная лихорадка, интоксикция, боли в животе и/или пояснице, лейкоцитурия и лейкоцитоз, бактериурия, повышение уровня острофазовых белков крови. У новорожденных, склонных к диссеминации бактериального процесса, симптомы малоспецифичны: субнормальная или слегка повышенная температура, апатия, анорексия, потеря массы тела или плоская весовая кривая; интоксикация проявляется серым колоритом кожных покровов [7].
Хронический пиелонефрит – длительно текущий воспалительный процесс на фоне аномалий развития органов мочевыделения, обструктивных уропатий, приводящий к фиброзированию и деформации чашечно-лоханочного аппарата и паренхимы почек (пиелонефротическое сморщивание).
Острая лобарная нефрония (acute lobar nephronia) или острый очаговый пиелонефрит (фокальный бактериальный нефрит) – острая бактериальная паренхиматозная инфекция, поражающая одну или более ренальных долей [8]. Клинические и лабораторные признаки сходны с острым пиелонефритом или абсцессом почки [9]. Многие нефрологи считают, что острый очаговый пиелонефрит – это и есть истинный пиелонефрит. Выделение его в подобную нозологию избыточно стало возможным в связи с появлением новых возможностей визуализации. Дифференциальн...
