Современные представления об амилоидозе сердца

Амилоидоз сердца — отложение в сердце патологического фибриллярного белка амилоида — представляет собой неоднородную группу состояний: от клинически незначимого отложения амилоида при изолированном амилоидозе предсердий до тяжелого поражения сердца при первичном амилоидозе, когда средняя продолжительность жизни составляет 6 мес. Недостаточная информированность врачей о данной патологии приводит к ошибочной и слишком поздней диагностике амилоидоза сердца. В статье представлены современные данные о патофизиологии, клинической картине, диагностике, лечении и прогнозе при различных вариантах амилоидоза сердца.

Амилоидоз сердца считают редким заболеванием. В то же время известно, что предрасполагающая к системному, преимущественно кардиопатическому, AL-амилоидозу моноклональная гаммапатия встречается с высокой частотой (у 3—5% лиц старше 50 лет); это указывает на вероятную гиподиагностику амилоидоза сердца. Так, заболеваемость AL-амилоидозом сопоставима с заболеваемостью ходжкинской лимфомой. В США ежегодно регистрируют 2000—2500 новых случаев AL-амилоидоза [1]. По-видимому, нередок и старческий системный ATTR-амилоидоз, а изолированный амилоидоз предсердий обнаруживают у 90% и более людей старше 80 лет.

Клинические проявления амилоидоза сердца полиморфны — от клинически незначимого поражения при изолированном амилоидозе предсердий до тяжелого поражения сердца при первичном AL-амилоидозе, при котором средняя продолжительность жизни составляет 6 мес [2]. Возможность быстрого прогрессирования и различия тактики ведения больных при разных типах амилоидоза сердца диктуют необходимость его ранней диагностики и совершенствования дифференциальной диагностики.

Термин «амилоид» (от греческого «amylon» — крахмал) предложен в XIX в. Р. Вирховым для описания внеклеточного материала, обнаруженного в печени при аутопсии. В настоящее время установлено, что амилоидные фибриллы состоят из патологического нерастворимого белка, образующегося вследствие избыточной продукции или мутации белка-предшественника. Современная классификация амилоидоза основана на различиях амилоидогенных белков-предшественников. Таких белков в настоящее время известно около 30 и, соответственно, выделяют около 30 форм амилоидоза. Каждую форму обозначают аббревиатурой, включающей обозначение белка-предшественника — AL (L — легкие цепи иммуноглобулинов), ATTR (TTR — транстиретин), AA (SAA, сывороточный амилоид A) и др. Поражение сердца главным образом описано при AL (первичный и ассоциированный с множественной миеломой), ATTR (старческий системный, наследственный), AANF (локальный амилоидоз предсердий вследствие депозиции предсердного натрийуретического фактора); изредка амилоидоз сердца наблюдают при АА (реактивный при хронических воспалительных заболеваниях и солидных опухолях), и Aβ2Mамилоидозе (связанный с гемодиализом, см. таблицу).

При AL-амилоидозе — наиболее агрессивном варианте заболевания — в результате приобретенной мутации возникает клон патологических плазматических клеток, продуцирующих амилоидогенные легкие цепи иммуноглобулинов, откладывающиеся в виде нерастворимого амилоида во многих органах. Заболевание чаще развивается в возрасте старше 50 лет и носит системный характер с поражением многих органов. Поражение сердца отмечается более чем в 90% случаев, однако кардиопатия служит единственным клиническим проявлением AL-амилоидоза менее чем у 5% больных [3]. Наличие клинических признаков сердечной недостаточности (СН) — неблагоприятный прогностический фактор; средняя продолжительность жизни у таких больных при естественном течении заболевания составляет 4—6 мес. Причинами смерти у 50% пациентов являются СН или аритмии [4].

Наследственный системный амилоидоз — группа заболеваний, которые связаны с отложением амилоидных волокон, образованных мутантными формами транстиретина, аполипопротеина A1, лизоцима, α-цепями фибриногена и др. [5]. Лучше всего изучены варианты амилоидоза, связанные с мутациями в гене транстиретина. Известно около 100 точечных мутаций и делеций гена транстиретина, 87 из которых вызывают амилоидоз («семейную амилоидную полинейропатию» [6]). Выделяют 3 основные клинические формы заболевания: нейропатическую, окулолептоменингеальную и кардиальную.

Нейропатическая форма встречается чаще всего и характеризуется прогрессирующей периферической и автономной нейропатией с повышением болевой и температурной чувствительности, мышечной слабостью, снижением глубоких сухожильных рефлексов.

При нейропатической форме часто отмечается поражение сердца.

Окулолептоменингеальная форма представляет собой сочетание церебральной амилоидной ангиопатии и амилоидоза органа зрения. Поражение центральной нервной системы может проявляться ишемическим или геморрагическим инсультом, гидроцефалией, атаксией, спастическим параличом, судорогами, деменцией.

Известны мутации транстиретина, ответственные за развитие изолированного амилоидного поражения сердца. Так, мутация изолейцина в положении 122, описанная у пожилых чернокожих американцев, вызывает амилоидное поражение сердца без неврологических проявлений [7]. Среди мутаций, вызывающих серьезное поражение сердца, можно выделить замену метионина на валин в положении 30 и 111, замену серина на изолейцин в положении 84 и аланина на треонин в положении 60. У женщин поражение сердца имеет менее тяжелое течение [8]. Амилоидная кардиопатия при наследственном ATTR-амилоидозе протекает менее тяжело, чем при AL-амилоидозе, но все же приводит к выраженной СН.

Старческий системный ATTR-амилоидоз развивается в резу...

Жданова Е.А., Гудкова К.В., Рамеев В.В., Сафарова А.Ф., Моисеев С.В.