Современные представления об этиологии и патогенезе преждевременного разрыва плодных оболочек

Преждевременные роды относятся к большим акушерским синдромам и представляют огромную проблему, с которой сталкивается акушерство в настоящее время. Это ведущая причина детской смертности в мире, на которую приходится 80% всех случаев неонатальной заболеваемости, приводящая к серьезным финансовым и эмоциональным потерям для семей и общества. Одним из самых неблагоприятных осложнений, приводящим к преждевременным родам, является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). В статье рассматриваются этиологические и патогенетические аспекты ПРПО с ключевым фактором – воспалением. Как вариант механизма развития ПРПО обсуждается асептическое воспаление, связанное с биологическим старением и созреванием плодных оболочек. Рассматриваются такие факторы, способствующие разрушению экстрацеллюлярного матрикса, как ремоделирование коллагена, формирование микротрещин в плодных оболочках и усиленный ангиогенез. До настоящего времени изучение разрыва плодных оболочек проводилось с точки зрения клеточной биологии и гистологии тканей, а также воспаления. В контексте данного обзора рассмотрены различные патогенетические варианты ПРПО, которые могут возникать самостоятельно или сочетанно. Несмотря на большое количество проведенных исследований, в настоящее время огромный интерес представляют изучение новых подходов к профилактике ПРПО, поиск прогностических маркеров и факторов риска для разработки эффективной терапевтической тактики. Заключение: Внедрение новых методов исследования, позволяющих раскрыть или уточнить механизмы асептического и инфекционного путей патогенеза на основе масс-спектрометрии при ПРПО, поможет выявить дифференциальные паттерны экспрессии белков, связанные с окислительным стрессом и бактериальной инвазией в амниотической жидкости и плодных оболочках. Внедрение в клиническую практику неинвазивных маркеров обеспечит возможность своевременного проведения профилактических мер, назначения терапии и определения тактики ведения беременных с целью улучшения перинатальных исходов.

Вклад авторов: Баисова А.Р., Амирасланов Э.Ю., Франкевич В.Е., Чаговец В.В., Тютюнник В.Л. – концепция и разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, сбор публикаций, обработка и анализ материала по теме, написание текста рукописи, редактирование статьи.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Работа выполнена при поддержке РНФ, грант №22-15-00232

Для цитирования: Баисова А.Р., Амирасланов Э.Ю., Франкевич В.Е., Чаговец В.В., Тютюнник В.Л. Современные представления об этиологии и патогенезе преждевременного разрыва плодных оболочек. Акушерство и гинекология. 2023; 10: 21-27 http://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.199

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) соответствует зарубежному термину Preterm premature rupture of membranes (PPROM), определяемому как разрыв плодных оболочек до 37 недель беременности, и Premature rupture of membranes (PROM) – разрыв плодных оболочек после 37 недель гестации. По локализации места разрыва подразделяется на 2 варианта: «классический ПРПО» (Classic PPROM), характеризующийся разрывом в области внутреннего зева шейки матки и излитием околоплодных вод вплоть до полного их отсутствия (ангидрамнион); «высокий боковой разрыв» (High PPROM), характеризуется минимальным дефектом плодных оболочек или боковым разрывом и сопровождается либо нормальным количеством амниотической жидкости, либо его уменьшением [1]. Латентный период после ПРПО в среднем составляет 7 дней и имеет тенденцию к сокращению по мере увеличения срока гестации [2].

Общеизвестно, что ведущей причиной преждевременных родов (ПР) является ПРПО, который наблюдается при доношенной беременности в 8–10% случаев: при одноплодной – в 2–4%, при многоплодной – в 7–20%. В целом на долю ПРПО при недоношенной беременности приходится 20–40%, что сочетается почти в половине наблюдений с ПР [3].

По данным Всемирной организации здраво­охранения, в 2020 г. недоношенными родились 13,4 млн детей [4]. Осложнения, связанные с ПР, являются ведущей причиной высокой заболеваемости и смертности среди детей в возрасте младше пяти лет и в 2019 г. стали причиной примерно 900 000 случаев летальных исходов [5]. Необходимо отметить, что три четверти этих смертей можно было предотвратить с помощью современных, экономически эффективных методов оказания медицинской помощи. В 2020 г. доля младенцев, родившихся недоношенными, колебалась в диапазоне от 4 до 16% в зависимости от страны [5].

ПРПО является причиной очень высокого уровня неонатальной заболеваемости и смертности, ведущими причинами которых служат недоношенность, развитие бронхолегочной дисплазии, некротизирующего энтероколита, неонатального сепсиса и др. Кроме того, существуют риски, связанные с отслойкой плаценты, а также развитием инфекционных осложнений, таких как хориоамнионит, эндометрит и т.д. [3, 6, 7].

Известно, что плодные оболочки представляют собой барьер для потенциальных патогенов. Потеря их целостности, воспаление и связанный с ним окислительный стресс могут увеличить вероятность ПРПО или напрямую привести к проникновению микроорганизмов в амниотическую полость [8]. По данным литературы, множество факторов может способствовать нарушению целостности плодных оболочек. Наиболее частыми из них являются инфекционно-воспалительные изменения, которые нередко тесно связаны с ПРПО, но конкретные механизмы, вызывающие разрыв, неизвестны [9, 10]. Все случаи ПРПО могут быть классифицированы на 2 группы: связанные с воспалительными изменениями плодных оболочек и вызванные другими причинами. Наиболее распространенной и изученной причиной является развитие внутри­амниотического воспаления (ВАВ).

В настоящее время вопрос о том, является ли воспалительный процесс первичным или возникает в результате разрыва плодных оболочек, что способствует вторичной инвазии, остается предметом дискуссии. Самым распространенным путем инвазии микроорганизмов является восходящая инфекция, приводящая к хориоамниониту и последующему инфицированию плода и новорожденного. Однако возможен также гематогенный путь распространения и ятрогенный, связанный с инвазивными процедурами пренатальной диагностики и фетальными хирургическими вмешательствами [11].

Изменение морфологии плодных оболочек, наиболее часто связанное с их воспалительными изменениями, разрушением коллагеновой структуры и отеком мембран, часто является результатом бактериальной инвазии и воздействия провоспалительных цитокинов. Медиаторы воспаления могут играть ключевую роль как в нарушении целостности мембран плода, так и в индукции сократительной активности матки. Размножение микроорганизмов является важным фактором, не только способствующим развитию ПРПО, но также может привести к неблагоприятным исходам как для матери, так и для плода [1].

Кроме того, микроорганизмы могут проникать в амниотическую полость у пациенток с интактными плодными оболочками и вызывать воспалительную реакцию, что также может способствовать вторичной микробной инвазии в амниотическую полость с последующим разрывом плодных оболочек [11].

В опубликованном обзоре Šket T. et al. (2021) отмечено, что микробная инвазия амниотической полости (МИАП) является не следствием обширного инфицирования амниохориальной оболочки, а предшествует ему. Авторы предположили, что МИАП начинается с интраамниотической бактериальной инвазии через микротрещины амниохориальной мембраны...

Баисова А.Р., Амирасланов Э.Ю., Франкевич В.Е., Чаговец В.В., Тютюнник В.Л.