Современные представления об этиологии,  патогенезе и  принципах лечения гиперплазии эндометрия

Гиперплазия эндометрия – это сложная и многогранная проблема гинекологии. Имеющийся в настоящее время объем данных о развитии гиперплазии эндометрия не может удовлетворить специалистов, так как не дает единого представления о патогенезе заболевания и его пусковых механизмах. При этом требуется совершенствование диагностики и терапевтических подходов для огромного числа женщин, сталкивающихся с проблемой гиперплазии эндометрия. Представленные в статье международные и отечественные данные отражают современное представление об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении указанной патологии. Терапия прогестагенами является патогенетически обоснованной и доказанно эффективной. Среди пероральных прогестагенов дидрогестерон обладает прогестагенной антипролиферативной активностью, оптимальным профилем безопасности и позволяет врачам персонализировать терапию пациенток с различной соматической патологией с целью купирования симптомов гиперплазии эндометрия и предупреждения рецидива заболевания.
Заключение. Накопление научных данных и возможности персонализации терапии пациенток с гиперплазией эндометрия будут способствовать оптимизации диагностики и тактики ведения пациенток и минимизировать риск рецидивов данной патологии.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – фенотипически различный спектр морфологических изменений слизистой оболочки матки, характеризующийся чрезмерной пролиферацией железистого и в меньшей степени стромального компонентов.

Длительное время в практике использовалась гистологическая классификация опухолей женского полового тракта, разработанная экспертами ВОЗ в 1975 г. и позднее дополненная Б.И. Железновым. В 1994 г. была принята вторая редакция классификации опухолей женской половой системы ВОЗ, а в 2014 г. экспертами ВОЗ была утверждена классификация гиперпластических процессов эндометрия, в рамках которой было предложено выделить доброкачественную гиперплазию эндометрия, имеющую незначительный риск озлокачествления, и атипическую гиперплазию эндометрия, а также признать ее синонимом эндометриоидную интраэпителиальную неоплазию (ЭИН), обладающую 40% риском трансформации в карциному в течение одного года наблюдения [1]. В 2020 г. данная классификация была утверждена вновь [2], хотя Американская коллегия акушеров-гинекологов рекомендовала использование иной классификации, основанной на морфометрических параметрах [3]. При гистологическом разграничении доброкачественной гиперплазии и ЭИН ключевой отличительной чертой является наличие клеточной атипии. Компьютерная морфометрия позволила разработать более точные диагностические критерии ЭИН, которые могут быть использованы для постановки клинико-морфологического диагноза [3], причем диагностически значимым является одновременное наличие всех из них (рисунок).

Доброкачественная гиперплазия эндометрия (ДГЭ) диагностируется у 6–114 пациенток на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста. Можно предположить, что ее частота значительно выше с учетом бессимптомных женщин, не обратившихся к специалистам для проведения диагностического поиска [4]. Суммарно в структуре гинекологической патологии гиперпластические процессы эндометрия составляют от 15 до 40%. Вероятность трансформации ДГЭ в ЭИН и рак эндометрия невысока и составляет соответственно 3–10% и 1–5%, при этом в 80% наблюдений может отмечаться полный спонтанный регресс [5, 6].

ДГЭ является полиэтиологическим заболеванием, развитию которого может способствовать множество причин, однако необходимым условием является длительная абсолютная или относительная гиперэстрогения [6]. Как мы указывали в своих более ранних публикациях [7] и в соответствии с заключением ВОЗ от 2014 г., на фоне гиперэстрогении на первых этапах происходит нерезкое расширение желез на фоне нормального пролиферативного эндометрия. Данные изменения эндометрия получили название «пролиферативный эндометрий с нарушениями». Они не относятся к истинной гиперплазии, являются обратимыми, захватывают весь эндометрий и характеризуются сохранением нормального соотношения железистого и стромального компонентов.

При более длительной стимуляции эстрогенами, на смену которой не приходит воздействие прогестерона, в пролиферативном эндометрии с нарушениями развивается истинная доброкачественная гиперплазия (ДГЭ, «активная фаза»). Появляются участки эндометрия, в которых объем желез превышает объем стромы, что принципиально отличает истинную гиперплазию от предыдущих изменений. Дальнейшая цитодинамическая трансформация эндометрия может включать в себя его «истощение» на фоне снижения концентрации эстрогенов, появление «дополнительных эффектов прогестерона» или вступление в фазу «отторжения» при десквамации. Эти изменения имеют достаточно четкие гистологические признаки и должны быть отражены в отчете патоморфолога [8].

Гиперэстрогения является важным условием развития гиперплазии эндометрия и может быть результатом гонадного и внегонадного эндогенного или экзогенного поступления эстрогенов или их предшественников в организм [7]. Доказано, что к развитию ГЭ может приводить локальная активность ароматазы, увеличивающая концентрацию как эстрогенов, так и эстрогеновых рецепторов (ЭР) [6].

Как видно из работ, посвященных изучению нормального эндометрия, распределение в нем рецепторов к половым гормонам гетерогенно в разных клеточных популяциях и меняется в зависимости от фазы цикла. Данные литературы относительно экспрессии ЭР и рецепторов прогестерона (ПР) при гиперплазии эндометрия более скупы [6]. Рядом исследователей выявлены выраженная экспрессия ЭР в неизмененном эндометрии фазы пролиферации и значительное ее снижение при ГЭ. Ряд авторов отмечают, что по мере увеличения степени клеточной атипии содержание ЭР и ПР в эндометрии снижается [6]. Эти факты могут объясняться ростом клеточной атипии, но заставляют задуматься о том, что же поддерживает пролиферацию клеток на фоне снижения их чувствительности к половым стероидам.

В регуляции пролиферативной активности эндометрия важную роль играют факторы роста (ФР) [6], инициирующие включение внутриклеточных сигнальных путей, оказывающих как стимулирующее, так и подавляющее влияние. В настоящее время выделяют два семейства ФР, оказывающих ключевое влияние на эндометрий. Это представители семейства инсулин...

Подзолкова Н.М., Коренная В.В.