Современные представления об этиопатогенезе врастания плаценты и перспективы его прогнозирования молекулярными методами диагностики

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, факторах риска, патогенезе и маркерах, определяемых лабораторными методами диагностики, сигнализирующих о наличии врастании плаценты.
Материалы и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 5 лет.
Результаты. Приведены основные молекулярные механизмы, приводящие к врастанию плаценты, описаны факторы риска и лабораторные маркеры, позволяющие с определенной степенью достоверности установить диагноз врастания плаценты.
Заключение. Существует множество теорий, которые рассматривают патогенез врастания плаценты с разных позиций. Наиболее распространенная постулирует о значимости гипоксического фактора со сниженным сосудистым компонентом рубцовой ткани на матке, что в какой-то степени объясняет широкую распространенность данной патологии среди женщин, которым было ранее выполнено кесарево сечение. Перспективным является направление прогнозирования и диагностики врастания плаценты путем детекции лабораторных маркеров: ряда белков, фетальной ДНК, мРНК, тем самым дополняя методы инструментальной визуализации.

Терминология, эпидемиология и этиопатогенез врастания плаценты

Врастание плаценты представляет собой аномально прикрепленную плаценту, что делает невозможным самостоятельное отделение последа или его удаление ручным способом. Подобная техническая трудность обусловливается прорастанием в подлежащие тканевые структуры эндометрия.

В 75% случаев морфологически определяется инвазия ворсин трофобласта к мышечному слою матки, так называемая placenta accreta. Врастание плаценты в миометрий наблюдается в 18% и описывается как placenta increta. Наиболее редко (7%) верифицируется прорастание серозной оболочки – placenta percreta, которая клинически является наиболее сложным вариантом [1].

С 1960 года по настоящее время, прослеживается прогрессивное увеличение ее распространенности с 1 случая на 93 000 беременностей до 1 случая на 533, что составляет более чем 170-кратное увеличение за 5 десятилетий [2]. Отмечается прямая зависимость: в странах с высоким уровнем оперативного абдоминального родоразрешения первичная заболеваемость врастания плаценты имеет наиболее высокие значения [3–5]. В исследовании, проведенном в США, охватывающим период с 2000 по 2011 годы, распространенность врастания плаценты значительно увеличилась на 30,8% у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения [6]. Данная статистика объясняется увеличением частоты оперативного абдоминального родоразрешения, причем данная тенденция является общемировой и характерна и для России в том числе. Крупный английский исследователь K.E. Fitzpatrick в своей работе, оконченной в 2012 году, пришла к выводу, что у 84% женщин с подтвержденным врастанием плаценты было выполнено ранее хотя бы одно кесарево сечение [7]. В исследовании со схожим дизайном также было показано, что с увеличением числа абдоминальных родов в анамнезе женщины возрастает риск врастания плаценты. В структуре всех родильниц, перенесших абдоминальное родоразрешение, пациентки с однократно выполненным кесаревым сечением лишь в 0,2% были отягощены данной патологией, тогда как те, кто имели 6 и более подобных эпизодов – в 6,7% случаев, при этом отношение шансов возрастало в 30 раз [3].

Прямая корреляция между увеличенным числом кесаревых сечений и риском последующего врастания плаценты объясняется особенностью гистологического строения эндометрия в области имплантации плодного яйца. В процессе имплантации клетки цитотрофобласта внедряются в эндометрий, однако не встречают на своем пути полноценной базальной зоны, от которой поступает стоп-сигнал для их дальнейшей инвазии. Отсутствие торможения роста приводит к бесконтрольному распространению ворсин хориона за границы Nitabuch’s layer. В областях матки, где имело место повреждение слизистой оболочки, может не происходить полноценного регенеративного процесса, миометрий истончается, а его волокна подвергаются дегенеративным изменениям. К тому же происходит увеличение фиброзного компонента, а также инфильтрация клетками, ответственными за развитие воспалительного процесса. Высказывается предположение, что последующая инвазия с образованием таких форм, как increta и percreta, происходит не за счет дальнейшей инвазии экстравиллезного трофобласта в слои матки, а вторично за счет дегенерации межклеточного матрикса рубцовой ткани, что обуславливает более беспрепятственное прорастание в более глубокие слои миометрия [8].

Трофэктодерма наружного слоя бластоцисты дифференцируется на два типа тканей: виллезный и экстравиллезный трофобласт. В течение всего процесса плацентации ворсинчатые структуры разрастаются, формируя плацентарно-маточное взаимодействие, направленное на поддержание обмена веществ для роста и развития плода. Их клетки взаимодействуют с маткой и продуцируют различные биологически активные молекулы, модулирующие регуляцию адекватного обмена веществ в системе мать-плацента-плод. Процесс имплантации сопровождается отделением клеток цитотрофобласта от первичной ворсины и внедрением в строму децидуальной ткани. Прогениторные клетки цитотрофобласта могут разрушить цитотрофобластический слой клеток с последующим формированием экстравиллезных трофобластических колон для последующего внедрения в децидуальный слой. Эти клетки не способны к пролиферации и их совокупность носит название экстравиллезный трофобласт (ЭТ). Они дифференцируются на интерстициальный ЭТ и эндоваскулярный ЭТ, внедряясь в мышечный слой стенки матки. Установлено, что степень инвазии больше в центральной части плаценты, чем по ее периферии. Проксимальная часть трофобластических колон поддерживает данную инвазию с целью достижения спиральных артерий для последующего их ремоделирования и формирования якорных ворсин. Ранее превалировало предположение, что основная причина врастания плаценты – в неадекватной реакции трофобластов, приводящей к суперинвазии в миометрий. Патологическая инвазия клеток трофобласта находит отражение в иммуногистохимической детекции ряда маркеров, ответственных за данный процесс. Протеолитическая роль клеток хориона объясняется функцией белков из...

Виницкий А.А., Шмаков Р.Г.