Современные принципы антибактериальной терапии тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций

В представленном обзоре рассмотрены современные принципы антибактериальной терапии тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций, дано обоснование каждого из положений на основании результатов проведенных клинических исследований. Использование современной стратегии антибактериальной терапии в клинической практике не только позволяет добиться улучшения клинических исходов лечения пациентов с различными нозологическими формами инфекций, но и обеспечивает существенный экономический эффект.

Несмотря на наличие в терапевтическом арсенале российских врачей более 100 различных антибактериальных препаратов (АБП), относящихся к 20 разным химическим классам, тяжелые инфекции (ТИ), такие как менингит, сепсис, перитонит, пневмония и др., остаются серьезной проблемой клинической медицины вследствие неприемлемо высокой частоты случаев неадекватной терапии и неблагоприятных исходов (осложнения, инвалидность, летальность). Неадекватная терапия также приводит к удлинению сроков госпитализации и увеличению общих затрат на лечение пациентов.

Еще более усугубляют ситуацию увеличение относительной доли пациентов с нарушениями механизмов противоинфекционной защиты (тяжелая сопутствующая патология, иммунодефициты, использование цитостатиков, иммуносупрессантов, выполнение сложных оперативных вмешательств и инвазивных процедур) с тяжелыми нозокомиальными инфекциями, а также возникновение и распространение антибиотикорезистентности микроорганизмов как в условиях стационара, так и во внебольничной среде.

Не вызывает сомнений, что антибактериальная терапия (АБТ) является одним из важнейших компонентов лечения тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций, от эффективности которой во многом зависит жизнь пациентов.

Современные принципы лечения тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций подразумевают незамедлительное назначение АБТ сразу после установления диагноза такой инфекции (или даже при обоснованном подозрении на ее наличие), причем лечение следует начинать с эмпирической терапии высокими дозами АБП с широким спектром активности, перекрывающим всех наиболее вероятных возбудителей инфекции с учетом возможной антибиотикорезистентности [1]. К относительно новым, активно исследуемым подходам к лечению ТИ относятся: назначение антибиотиков с учетом их фармакокинетических и фармакодинамических характеристик; возможность использования монотерапии, а не комбинаций АБП; применение т. н. деэскалационной терапии на основании результатов микробиологического исследования; короткие курсы АБТ [1, 2].

Необходимо подчеркнуть, что упомянутая выше современная стратегия лечения ТИ, признанная ведущими специалистами в области интенсивной терапии и инфекционных болезней и основанная на доказательных данных, полученных в многочисленных клинических исследованиях (КИ), радикально отличается от “традиционной”, к сожалению, по-прежнему доминирующей во многих российских ЛПУ практики ведения таких пациентов (см. таблицу).

Доказательные данные, обосновывающие каждый из приведенных выше принципов АБТ тяжелых и жизнеугрожающих инфекций, рассмотрены далее.

Незамедлительное назначение АБТ

Влияние раннего начала АБТ на исход заболевания при ТИ было доказано результатами КИ при различных нозологических формах. Логично предположить, что чем больше длительность симптомов ТИ (менингита, пневмонии, интраабдоминальной инфекции, сепсиса), тем более вероятна возможность неблагоприятного исхода заболевания у пациентов. Хотя не существует данных проспективных КИ, касающихся изучения взаимосвязи времени назначения АБП и исходов лечения ТИ (проведение таких исследований является попросту неэтичным), ретроспективный анализ исходов лечения ТИ различной локализации неоспоримо свидетельствует о критической важности незамедлительного назначения АБТ пациентам с предполагаемым или установленным диагнозом инфекции.

Так, показано, что каждый час задержки начала АБТ с момента развития гипотензии у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком приводит к снижению выживаемости пациентов на 7,6 % [3]. У больных бактериальным менингитом задержка начала АБТ и соответствующая поздняя санация ликвора являются доказанным фактором риска поздних неврологических осложнений [4]. У пациентов, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии, смертность увеличивалась с каждым часом задержки назначения антибиотиков, а достоверное снижение 30-дневной летальности отмечено при назначении АБТ в первые 8 часов от момента постановки диагноза [5].

Результаты исследований, представленных выше и аналогичных им, послужили основанием для включения в международные и национальные клинические руководства по лечению ТИ (пневмонии, сепсиса, менингита и др.) рекомендаций о незамедлительном назначении АБТ после установления диагноза инфекции или даже при подозрении на ее наличие. Так, при внебольничной пневмонии 1 доза антибиотика должна быть введена пациенту в течение первых 4 часов от момента госпитализации в стационар [6], что является индикатором качества лечения пациента. При пневмонии, развившейся у пациентов из домов престарелых, одна доза АБП должна быть введена парентерально на месте еще до транспортировки в стационар [7].

При бактериальном менингите АБТ должна быть назначена как можно скорее: после того как заподозрено или подтверждено это заболевание; в частности, возможно введение АБП перед госпитализацией [8], что обеспечивает снижение смертности пациентов [9] и улучшение неврологических исходов и выживаемости [...

!-->

Стецюк О.У., Андреева И.В.