Современные принципы консервативного лечения эндометриоза в раннем репродуктивном возрасте

Общепринято, что приоритет в выборе лечения принадлежит медикаментозной терапии, поскольку адекватно и своевременно подобранная схема может предотвратить необходимость операции. На сегодняшний день не существует универсального подхода к консервативному лечению эндометриоза. Однако учитывая, что лекарственные препараты контролируют, но не излечивают заболевание, может потребоваться длительный период фармакологического лечения вплоть до наступления беременности или, иногда, до физиологической менопаузы. В настоящем обзоре представлены современное состояние проблемы консервативного лечения эндометриоза и имеющиеся клинические рекомендации по данной тематике, в том числе при лечении пациенток раннего репродуктивного возраста. В обзоре суммирована имеющаяся на сегодняшний день информация по подходам к терапии эндометриоза. Обсуждены группы препаратов, показывающих наиболее высокую эффективность в терапии эндометриоза и дисменореи, ассоциированной с эндометриозом (гестагены, комбинированные оральные контрацептивы, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона), а также перспективные препараты, находящиеся на этапе клинических исследований (селективные модуляторы активности прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, метформин, статины, каберголин и др.). Особое внимание уделено механизмам реализации антиэндометриоидных эффектов гестагенов, связанных не только с индукцией децидуализации эндометрия, но и с противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами, снижением транскрипции нейро- и ангиогенных факторов, подавлением пролиферативной активности очагов и трофики к очагам за счет ингибирования роста сосудов и нервов.
Заключение: Имеющиеся схемы терапии эндометриоза сочетают симптоматическое и патогенетическое воздействие, обуславливающее эффективность, профиль безопасности и обоснованность длительного применения, начиная с постановки диагноза в раннем репродуктивном возрасте.

По данным разных авторов, эндометриоз встре­чается у 10-16% женщин раннего репродуктивного возраста, проявляется хронической тазовой болью, дисменореей и бесплодием в дальнейшем [1]. Точная распространенность эндометриоза у подростков неиз­вестна, но как минимум у 2/3 девочек с хронической тазовой болью, сохраняющейся на фоне применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или комбинированных оральных контра­цептивов (КОК), при диагностической лапароскопии выявлен эндометриоз в малом тазу [1]. В настоящее время наблюдается омоложение тяжелых форм рас­пространенного эндометриоза, значимо снижающе­го качество жизни пациенток, требующих зачастую повторных серьезных оперативных вмешательств, в том числе в раннем репродуктивном возрасте. Несмотря на распространенность этого заболевания, алгоритм лечения на сегодняшний день не до конца разработан, что делает вопрос поиска адекватной тера­пии особенно актуальным.

Несмотря на отсутствие единого мнения по вопросу лечения эндометриоза, медицинское сообщество схо­дится в следующих положениях: терапия должна быть подобрана индивидуально с учетом особенностей течения заболевания, тяжести симптомов, потребно­сти в контрацепции [2]. Принципы медикаментоз­ного лечения эндометриоза универсальны для всех пациенток в репродуктивном возрасте, в том числе в раннем репродуктивном периоде, к которому относят­ся подростки после менархе, согласно классификации STRAW+10 [3]. Нет единого мнения относительно длительности и подходов к терапии эндометриоза с подросткового возраста. При этом терапия имею­щимися на сегодняшний день медикаментозными средствами направлена на подавление пролиферации и атрофию эндометриальной ткани, в лечении приме­няется «пошаговый» подход.

Подходы к терапии эндометриоза и группы лекарственных средств

На сегодняшний день нет достаточных результа­тов возможности этиотропной терапии эндометрио­за; в качестве симптоматической выступают НПВП и КОК, в качестве патогенетической — средства на основе прогестагенов, агонистов гонадотропин- рилизинг-гормона (аГнРГ), ингибиторы ароматазы, синтетические андрогены, модуляторы активности прогестероновых (SPRM) и эстрогеновых рецепто­ров (SERM) [2] (рис. 1). Также рассматривается воз­можность применения в качестве патогенетической терапии высокоселективных противовоспалительных средств, воздействующих на цитокин-зависимые про­цессы в развитии эндометриоидных очагов, и ряда других лекарственных веществ.

Клинические рекомендации разных стран и орга­низаций включают противоречивые данные по пово­ду того, какие лекарственные средства должны быть отнесены к первой линии гормональной терапии эндометриоза. Согласно клиническим рекомендаци­ям 2013 г., Европейское общество репродукции чело­века и эмбриологии (ESHRE) относит к первой линии терапии эндометриоза прогестагены и аГнРГ, име­ющие уровень доказательности А, а КОК с уровнем доказательности В — ко второй [4]. Американское общество репродуктивной медицины допускает в рав­ной степени в качестве первой линии гормональной терапии применение КОК, прогестинов, аГнРГ [5].

Клинические рекомендации по эндометрио­зу Российского общества акушеров и гинекологов (РОАГ), утвержденные Министерством здравоохране­ния Российской Федерации в 2020 г., относят к первой линии гормональной терапии эндометриоза проге­стагены. При неэффективности подобной терапии средствами выбора являются аГнРГ, искусственные андрогены, ингибиторы ароматазы. Однако их при­менение у молодых пациенток репродуктивного воз­раста нежелательно ввиду развивающейся на их фоне гипоэстрогении, аменореи, гепатотоксичности и ряда других побочных реакций [6]. По данным клиниче­ских рекомендации РОАГ, КОК в лечении дисмено­реи при эндометриозе рассматриваются у пациенток, которым требуется контрацепция, и в качестве про­тиворецидивной терапии после оперативного лечения эндометриоза, в том числе эндометриоза яичников.

Помимо вышеперечисленного, в качестве перспек­тивных средств для лечения эндометриоза рассматри­ваются SERM и SPRM [7-9]. Кроме того, имеются данные о возможности применения метформина [10], каберголина [11, 12], статинов, мелатонина и др. [9, 13], эффективность которых в настоящее время не является полностью обоснованной. Также на сегод­няшний день все большую актуальность приобретает изучение этиопатогенетической таргетной терапии, воздействующей на провоспалительные цитокины и факторы роста, ответственные за разв...

Хащенко Е.П., Сивиринова А.С., Уварова Е.В.