Акушерство и Гинекология №1 / 2022
Современные принципы консервативного лечения эндометриоза в раннем репродуктивном возрасте
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
2) ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Российская Федерация
3) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
Общепринято, что приоритет в выборе лечения принадлежит медикаментозной терапии, поскольку адекватно и своевременно подобранная схема может предотвратить необходимость операции. На сегодняшний день не существует универсального подхода к консервативному лечению эндометриоза. Однако учитывая, что лекарственные препараты контролируют, но не излечивают заболевание, может потребоваться длительный период фармакологического лечения вплоть до наступления беременности или, иногда, до физиологической менопаузы. В настоящем обзоре представлены современное состояние проблемы консервативного лечения эндометриоза и имеющиеся клинические рекомендации по данной тематике, в том числе при лечении пациенток раннего репродуктивного возраста. В обзоре суммирована имеющаяся на сегодняшний день информация по подходам к терапии эндометриоза. Обсуждены группы препаратов, показывающих наиболее высокую эффективность в терапии эндометриоза и дисменореи, ассоциированной с эндометриозом (гестагены, комбинированные оральные контрацептивы, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона), а также перспективные препараты, находящиеся на этапе клинических исследований (селективные модуляторы активности прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, метформин, статины, каберголин и др.). Особое внимание уделено механизмам реализации антиэндометриоидных эффектов гестагенов, связанных не только с индукцией децидуализации эндометрия, но и с противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами, снижением транскрипции нейро- и ангиогенных факторов, подавлением пролиферативной активности очагов и трофики к очагам за счет ингибирования роста сосудов и нервов.
Заключение: Имеющиеся схемы терапии эндометриоза сочетают симптоматическое и патогенетическое воздействие, обуславливающее эффективность, профиль безопасности и обоснованность длительного применения, начиная с постановки диагноза в раннем репродуктивном возрасте.
По данным разных авторов, эндометриоз встречается у 10-16% женщин раннего репродуктивного возраста, проявляется хронической тазовой болью, дисменореей и бесплодием в дальнейшем [1]. Точная распространенность эндометриоза у подростков неизвестна, но как минимум у 2/3 девочек с хронической тазовой болью, сохраняющейся на фоне применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или комбинированных оральных контрацептивов (КОК), при диагностической лапароскопии выявлен эндометриоз в малом тазу [1]. В настоящее время наблюдается омоложение тяжелых форм распространенного эндометриоза, значимо снижающего качество жизни пациенток, требующих зачастую повторных серьезных оперативных вмешательств, в том числе в раннем репродуктивном возрасте. Несмотря на распространенность этого заболевания, алгоритм лечения на сегодняшний день не до конца разработан, что делает вопрос поиска адекватной терапии особенно актуальным.
Несмотря на отсутствие единого мнения по вопросу лечения эндометриоза, медицинское сообщество сходится в следующих положениях: терапия должна быть подобрана индивидуально с учетом особенностей течения заболевания, тяжести симптомов, потребности в контрацепции [2]. Принципы медикаментозного лечения эндометриоза универсальны для всех пациенток в репродуктивном возрасте, в том числе в раннем репродуктивном периоде, к которому относятся подростки после менархе, согласно классификации STRAW+10 [3]. Нет единого мнения относительно длительности и подходов к терапии эндометриоза с подросткового возраста. При этом терапия имеющимися на сегодняшний день медикаментозными средствами направлена на подавление пролиферации и атрофию эндометриальной ткани, в лечении применяется «пошаговый» подход.
Подходы к терапии эндометриоза и группы лекарственных средств
На сегодняшний день нет достаточных результатов возможности этиотропной терапии эндометриоза; в качестве симптоматической выступают НПВП и КОК, в качестве патогенетической — средства на основе прогестагенов, агонистов гонадотропин- рилизинг-гормона (аГнРГ), ингибиторы ароматазы, синтетические андрогены, модуляторы активности прогестероновых (SPRM) и эстрогеновых рецепторов (SERM) [2] (рис. 1). Также рассматривается возможность применения в качестве патогенетической терапии высокоселективных противовоспалительных средств, воздействующих на цитокин-зависимые процессы в развитии эндометриоидных очагов, и ряда других лекарственных веществ.
Клинические рекомендации разных стран и организаций включают противоречивые данные по поводу того, какие лекарственные средства должны быть отнесены к первой линии гормональной терапии эндометриоза. Согласно клиническим рекомендациям 2013 г., Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) относит к первой линии терапии эндометриоза прогестагены и аГнРГ, имеющие уровень доказательности А, а КОК с уровнем доказательности В — ко второй [4]. Американское общество репродуктивной медицины допускает в равной степени в качестве первой линии гормональной терапии применение КОК, прогестинов, аГнРГ [5].
Клинические рекомендации по эндометриозу Российского общества акушеров и гинекологов (РОАГ), утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2020 г., относят к первой линии гормональной терапии эндометриоза прогестагены. При неэффективности подобной терапии средствами выбора являются аГнРГ, искусственные андрогены, ингибиторы ароматазы. Однако их применение у молодых пациенток репродуктивного возраста нежелательно ввиду развивающейся на их фоне гипоэстрогении, аменореи, гепатотоксичности и ряда других побочных реакций [6]. По данным клинических рекомендации РОАГ, КОК в лечении дисменореи при эндометриозе рассматриваются у пациенток, которым требуется контрацепция, и в качестве противорецидивной терапии после оперативного лечения эндометриоза, в том числе эндометриоза яичников.
Помимо вышеперечисленного, в качестве перспективных средств для лечения эндометриоза рассматриваются SERM и SPRM [7-9]. Кроме того, имеются данные о возможности применения метформина [10], каберголина [11, 12], статинов, мелатонина и др. [9, 13], эффективность которых в настоящее время не является полностью обоснованной. Также на сегодняшний день все большую актуальность приобретает изучение этиопатогенетической таргетной терапии, воздействующей на провоспалительные цитокины и факторы роста, ответственные за разв...