Современные принципы сохранения синусового ритма при фибрилляции предсердий

Существуют два основных медикаментозных направления в лечении больных фибрилляцией предсердий (ФП): контроль ритма и контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). К преимуществам тактики контроля ЧЖС при ФП относятся хорошая переносимость препаратов и отсутствие побочных эффектов, недостатком считают сохранение симптомов аритмии. Восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с ФП позволяют уменьшать симптомы аритмии. Однако эффективность лечения при применении большинства антиаритмических препаратов остается очень низкой, а риск развития побочных эффектов достаточно высоким. Недавно были опубликованы результаты нового клинического исследования, EAST-AFNET-4. В нем убедительно показано, что в лечении больных ФП предпочтительной остается стратегия сохранения синусового ритма, которая включает проведение радиочастотной аблации с одновременным назначением антикоагулянтов и антиаритмических препаратов.

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма, ее частота в общей популяции достигает 2% и продолжает увеличиваться [1]. ФП отнесена мировым медицинским сообществом к числу трех сердечно-сосудистых «эпидемий XXI века» наряду с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сахарным диабетом. Возникновение ФП значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего ишемического инсульта [2].

На сегодняшний день можно с уверенностью говорить, что ФП – один из триггеров сердечно-сосудистого континуума, который представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений – от воздействия факторов риска через постепенное возникновение и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний до развития синдрома ХСН и смертельного исхода.

Лечение ФП: основные медикаментозные направления

Существуют два основных медикаментозных направления в лечении больных ФП: контроль ритма и контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) [2]. К преимуществам тактики контроля ЧЖС при ФП относятся хорошая переносимость препаратов и отсутствие побочных эффектов; недостатком считают сохранение симптомов аритмии. Восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с ФП позволяют уменьшать симптомы аритмии. Однако эффективность лечения при применении большинства антиаритмических препаратов остается очень низкой, а риск развития побочных эффектов достаточно высоким. По-прежнему актуален вопрос выбора тактики лечения ФП у пациентов с различными нозологиями.

Несмотря на очевидную пользу длительного удержания синусового ритма, результаты сравнительных исследований, проведенных в начале нашего столетия, не доказали уменьшения смертности или числа тромбоэмболических осложнений при выборе стратегий контроля ритма в лечении пациентов с ФП [3–9]. В крупных исследованиях AFFIRM, RACE, HOT CAFE, PIAF, AF CHF, STAF не обнаружено преимуществ стратегии сохранения синусового ритма или стратегии удержания ЧЖС в долгосрочном прогнозе пациентов с ФП [3–9].

Полученные результаты можно объяснить небольшим числом больных, сохранивших синусовый ритм. К концу наблюдения синусовый ритм в исследовании STAF регистрировался у 38% пациентов, в исследовании RACE – у 39%, в исследованиях PIAF и AFFIRM – менее чем у 60% [3, 5, 9]. Показано, что длительное сохранение синусового ритма способствовало улучшению качества жизни пациентов и повышению толерантности к физическим нагрузкам. В исследовании AFFIRM у больных, сохранявших синусовый ритм на протяжении многих лет, показатель общей смертности был на 47% ниже, чем у пациентов с ФП [3].

Интерес к новым исследованиям по сравнению двух стратегий лечения значительно возрос в последнее десятилетие, когда методы радиочастотной аблации (РЧА) стали активно применяться для контроля ритма. Наиболее масштабным исследованием по сравнению двух стратегий лечения ФП стал мета-анализ R. Ionescu-Ittu et al. (2012) [10]. В исследовании были проанализированы данные 26 130 больных, госпитализированных с диагнозом впервые выявленной ФП. Наблюдение за пациентами составило более 8 лет, больные принимали антиаритмическую терапию с целью удержания синусового ритма или пульсурежающую терапию. В первые 4 года наблюдений показатель общей смертности не имел достоверных различий между группами. Однако через 5 лет у пациентов, сохранивших синусовый ритм, смертность значительно умен...

А.И. Тарзиманова