Акушерство и Гинекология №7 / 2019
Современные принципы ведения беременности у пациенток с лимфомами
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ФГБУ «Национальный медицинский хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
3) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия;
4) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия
Цель исследования. Изучить особенности течения беременности и проанализировать материнские и перинатальные исходы у пациенток с лимфомами в зависимости от проводимого противоопухолевого лечения во время беременности.
Материалы и методы. Проведен анализ эволюции подходов ведения беременности в результате 31-летнего наблюдения 70 женщин с лимфомами. Среди них у 46 женщин была выявлена лимфома Ходжкина (ЛХ) и у 24 – неходжкинская лимфома (НХЛ). Мы выделили 3 группы беременных: 1-я группа – лечение лимфом во время беременности не проводилось (n=7); 2-я группа – химиотерапия (ХТ)во время беременности и в основном досрочное родоразрешение на 34–35 неделе (n=26); 3-я группа – ХТ во время беременности и родоразрешение в основном в доношенном сроке (n=37).
Результаты. ХТ была проведена 35 беременным женщинам (50%), 27 пациенткам (38,6%) ХТ отложена до послеродового периода. Основным осложнением беременности у пациенток, получавших лечение, была анемия (71,4% против 44,4%, p=0,03). На фоне проведения ХТ у 6 пациенток (37,5%) с НХЛ и у 1 женщины с ЛХ (5,3%) беременность осложнилась катетер-ассоциированными тромбозами. У пациенток с НХЛ частота преждевременных родов была статистически значимо выше, чем у пациенток с ЛХ (в 2 раза, p=0,03). В 80% случаев причина преждевременных родов была ятрогенной (необходимость начала/продолжения лечения). Сравнительный анализ частоты преждевременных родов показал значительное снижение их за последние 5 лет (с 57,7% до 27,8%, р=0,02). Преждевременное родоразрешение существенно повлияло на состояние здоровья новорожденных, и в 2/3 случаев недоношенным детям потребовалось лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Заключение. Не было выявлено взаимосвязи между состоянием здоровья новорожденного и проведенной ХТ; заболеваемость детей при рождении была обусловлена в основном их недоношенностью. Кардинальное изменение тактики ведения пациенток за последние 5 лет позволило в 2 раза снизить частоту преждевременных родов (p=0,02), что способствовало снижению заболеваемости новорожденных.
Проблема выбора тактики ведения беременности при наличии онкогематологического заболевания является предметом пристального внимания как акушеров-гинекологов, так и гематологов.
Наиболее распространенным типом онкогематологических новообразований из встречающихся во время беременности являются лимфомы (1 на 1000–6000 беременностей) [1]. Лимфома Ходжкина (ЛХ) встречается у молодых женщин значительно чаще, чем неходжкинские лимфомы (НХЛ). ЛХ диагностируется преимущественно у молодых женщин репродуктивного возраста (15–34 года), и при своевременно начатом лечении заболевание имеет благоприятный прогноз [2]. НХЛ возникают, как правило, у женщин в более позднем возрасте (после 30 лет), отличаются агрессивным течением и в большинстве случаев требуют своевременного начала противоопухолевой терапии [2]. Согласно данным [3], опубликованным международным обществом «Рак и беременность», современные программы лечения дают возможность существенно увеличить число сохраненных беременностей среди пациенток с онкологическими заболеваниями, а также увеличить на 20% частоту применения химиотерапии (ХТ) во время беременности.
В данной работе проведен анализ эволюции подходов к ведению беременности в результате 31-летнего наблюдения женщин с различными видами лимфом, диагностированных во время беременности. Изучены особенности течения беременности и проанализированы материнские и перинатальные исходы у пациенток с лимфомами в зависимости от проводимого противоопухолевого лечения во время беременности. Выявлены основные факторы, влияющие на здоровье детей, рожденных у матерей с лимфомами. Проанализированы результаты долгосрочного наблюдения за состоянием здоровья матери и ребенка.
Материалы и методы
В ходе исследования проведена оценка тактики ведения беременности, здоровья новорожденных, а также для 70 женщин дан прогноз заболевания, которое было выявлено во время настоящей беременности. ЛХ диагностирована у 46 женщин, а НХЛ – у 24. Мы выделили 3 группы беременных в зависимости от времени и тактики их наблюдения: с 1987 по 2000 гг. (1-я группа) – ретроспективная, когда лечение лимфом во время беременности не проводилось (n=7, из них с ЛХ – 7, с НХЛ – 0); с 2001 по 2013 гг. (2-я группа) – проспективная, во время беременности проводилось противоопухолевое лечение, и пациенток в основном досрочно родоразрешали на 34–35 неделе (n=26, из них с ЛХ – 15, с НХЛ – 11); с 2014 по сентябрь 2018 гг. (3-я группа) – проспективная, пациенткам проводилась ХТ во время беременности, родоразрешение предпочтительно в доношенном сроке (n=37, из них с ЛХ – 24, с НХЛ –13).
Клинический диагноз был установлен на основании стандартных методов диагностики лимфом. У всех пациенток проводилось гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата лимфатических узлов. Стадию заболевания устанавливали в соответствии с классификацией Ann-Arbor (1971 г.) и с дополнениями к ней, предложенными в Cotswolds (1989 г.). Стадирование заболевания определялось на основании ультразвукового и рентгенографического исследований. При рентгенографии легких для защиты плода использовался специальный свинцовый фартук. В случае необходимости для уточнения стадии заболевания проводилась билатеральная трепанобиопсия подвздошной кости. Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилось при наличии у пациентки синдрома сдавления верхней полой вены или признаков компрессии воздухоносных путей и пищевода. У всех беременных женщин были проведены клинический анализ крови, биохимический анализ крови и оценено состояние системы гемостаза.
На протяжении всей беременности проводилось динамическое наблюдение за состоянием здоровья плода при помощи ультразвукового исследования (УЗИ), допплерометрии и кардиотокографии.
С целью определения общей и безрецидивной выживаемости женщин с онкогематологическими заболеваниями и изучения отдаленных результатов здоровья их детей нами был проведен однократный опрос пациенток (диапазон времени опроса от 6 месяцев до 16 лет после родоразрешения).
Статистический анализ. Статистическая обработка данных выполнялась при помощи программного пакета IBM SPSS Statistics 21. Количественные данные, при условии нормального распределения признаков, были представлены в виде средних значений со стандартным отклонением (t-тест), при ненормальном распределении признаков – в виде медианы (тест Манна–Уитни). Качественные показатели представлены как в абсолютных, так и в относительных величинах. Для сравнения категориальных данных в 2 группах, а также для оценки значимых различий между ними использовали тест Фишера при помощи таблиц сопряжения.
Результаты
Средний возраст пациенток при постановке диагноза злокачественного заболевания у беременных с ЛХ составил 26,2 (4,1) года, а с НХЛ – 30,9 (4,2) года. Первобеременных было 39, повторнобеременных – 31, из них 47 – первородящих, 23 – повторнородящие. Из повторнородящих у 21 женщины были вторые, а у двух – третьи и четвертые роды.
В I триместре беременности заболевани...
