Современные принципы ведения беременности у пациенток с лимфомами

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.7.40-48

02.08.2019
20

1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия; 2) ФГБУ «Национальный медицинский хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; 3) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия; 4) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования. Изучить особенности течения беременности и проанализировать материнские и перинатальные исходы у пациенток с лимфомами в зависимости от проводимого противоопухолевого лечения во время беременности.
Материалы и методы. Проведен анализ эволюции подходов ведения беременности в результате 31-летнего наблюдения 70 женщин с лимфомами. Среди них у 46 женщин была выявлена лимфома Ходжкина (ЛХ) и у 24 – неходжкинская лимфома (НХЛ). Мы выделили 3 группы беременных: 1-я группа – лечение лимфом во время беременности не проводилось (n=7); 2-я группа – химиотерапия (ХТ)во время беременности и в основном досрочное родоразрешение на 34–35 неделе (n=26); 3-я группа – ХТ во время беременности и родоразрешение в основном в доношенном сроке (n=37).
Результаты. ХТ была проведена 35 беременным женщинам (50%), 27 пациенткам (38,6%) ХТ отложена до послеродового периода. Основным осложнением беременности у пациенток, получавших лечение, была анемия (71,4% против 44,4%, p=0,03). На фоне проведения ХТ у 6 пациенток (37,5%) с НХЛ и у 1 женщины с ЛХ (5,3%) беременность осложнилась катетер-ассоциированными тромбозами. У пациенток с НХЛ частота преждевременных родов была статистически значимо выше, чем у пациенток с ЛХ (в 2 раза, p=0,03). В 80% случаев причина преждевременных родов была ятрогенной (необходимость начала/продолжения лечения). Сравнительный анализ частоты преждевременных родов показал значительное снижение их за последние 5 лет (с 57,7% до 27,8%, р=0,02). Преждевременное родоразрешение существенно повлияло на состояние здоровья новорожденных, и в 2/3 случаев недоношенным детям потребовалось лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Заключение. Не было выявлено взаимосвязи между состоянием здоровья новорожденного и проведенной ХТ; заболеваемость детей при рождении была обусловлена в основном их недоношенностью. Кардинальное изменение тактики ведения пациенток за последние 5 лет позволило в 2 раза снизить частоту преждевременных родов (p=0,02), что способствовало снижению заболеваемости новорожденных.

Проблема выбора тактики ведения беременности при наличии онкогематологического заболевания является предметом пристального внимания как акушеров-гинекологов, так и гематологов.

Наиболее распространенным типом онкогематологических новообразований из встречающихся во время беременности являются лимфомы (1 на 1000–6000 беременностей) [1]. Лимфома Ходжкина (ЛХ) встречается у молодых женщин значительно чаще, чем неходжкинские лимфомы (НХЛ). ЛХ диагностируется преимущественно у молодых женщин репродуктивного возраста (15–34 года), и при своевременно начатом лечении заболевание имеет благоприятный прогноз [2]. НХЛ возникают, как правило, у женщин в более позднем возрасте (после 30 лет), отличаются агрессивным течением и в большинстве случаев требуют своевременного начала противоопухолевой терапии [2]. Согласно данным [3], опубликованным международным обществом «Рак и беременность», современные программы лечения дают возможность существенно увеличить число сохраненных беременностей среди пациенток с онкологическими заболеваниями, а также увеличить на 20% частоту применения химиотерапии (ХТ) во время беременности.

В данной работе проведен анализ эволюции подходов к ведению беременности в результате 31-летнего наблюдения женщин с различными видами лимфом, диагностированных во время беременности. Изучены особенности течения беременности и проанализированы материнские и перинатальные исходы у пациенток с лимфомами в зависимости от проводимого противоопухолевого лечения во время беременности. Выявлены основные факторы, влияющие на здоровье детей, рожденных у матерей с лимфомами. Проанализированы результаты долгосрочного наблюдения за состоянием здоровья матери и ребенка.

Материалы и методы

В ходе исследования проведена оценка тактики ведения беременности, здоровья новорожденных, а также для 70 женщин дан прогноз заболевания, которое было выявлено во время настоящей беременности. ЛХ диагностирована у 46 женщин, а НХЛ – у 24. Мы выделили 3 группы беременных в зависимости от времени и тактики их наблюдения: с 1987 по 2000 гг. (1-я группа) – ретроспективная, когда лечение лимфом во время беременности не проводилось (n=7, из них с ЛХ – 7, с НХЛ – 0); с 2001 по 2013 гг. (2-я группа) – проспективная, во время беременности проводилось противоопухолевое лечение, и пациенток в основном досрочно родоразрешали на 34–35 неделе (n=26, из них с ЛХ – 15, с НХЛ – 11); с 2014 по сентябрь 2018 гг. (3-я группа) – проспективная, пациенткам проводилась ХТ во время беременности, родоразрешение предпочтительно в доношенном сроке (n=37, из них с ЛХ – 24, с НХЛ –13).

Клинический диагноз был установлен на основании стандартных методов диагностики лимфом. У всех пациенток проводилось гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата лимфатических узлов. Стадию заболевания устанавливали в соответствии с классификацией Ann-Arbor (1971 г.) и с дополнениями к ней, предложенными в Cotswolds (1989 г.). Стадирование заболевания определялось на основании ультразвукового и рентгенографического исследований. При рентгенографии легких для защиты плода использовался специальный свинцовый фартук. В случае необходимости для уточнения стадии заболевания проводилась билатеральная трепанобиопсия подвздошной кости. Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилось при наличии у пациентки синдрома сдавления верхней полой вены или признаков компрессии воздухоносных путей и пищевода. У всех беременных женщин были проведены клинический анализ крови, биохимический анализ крови и оценено состояние системы гемостаза.

На протяжении всей беременности проводилось динамическое наблюдение за состоянием здоровья плода при помощи ультразвукового исследования (УЗИ), допплерометрии и кардиотокографии.

С целью определения общей и безрецидивной выживаемости женщин с онкогематологическими заболеваниями и изучения отдаленных результатов здоровья их детей нами был проведен однократный опрос пациенток (диапазон времени опроса от 6 месяцев до 16 лет после родоразрешения).

Статистический анализ. Статистическая обработка данных выполнялась при помощи программного пакета IBM SPSS Statistics 21. Количественные данные, при условии нормального распределения признаков, были представлены в виде средних значений со стандартным отклонением (t-тест), при ненормальном распределении признаков – в виде медианы (тест Манна–Уитни). Качественные показатели представлены как в абсолютных, так и в относительных величинах. Для сравнения категориальных данных в 2 группах, а также для оценки значимых различий между ними использовали тест Фишера при помощи таблиц сопряжения.

Результаты

Средний возраст пациенток при постановке диагноза злокачественного заболевания у беременных с ЛХ составил 26,2 (4,1) года, а с НХЛ – 30,9 (4,2) года. Первобеременных было 39, повторнобеременных – 31, из них 47 – первородящих, 23 – повторнородящие. Из повторнородящих у 21 женщины были вторые, а у двух – третьи и четвертые роды.

В I триместре беременности заболевани...

Список литературы

  1. Lavi N., Horowitz N.A., Brenner B. An update on the management of hematologic malignancies in pregnancy. Womens Health (Lond). 2014; 10(3): 255-66.
  2. Cohen J.B., Blum K.A. Evaluation and management of lymphoma and leukemia in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 2011; 54(4): 556-66.
  3. de Haan J., Verheecke M., Van Calsteren K., Van Calster B., Shmakov R.G., Mhallem Gziri M. et al.; International Network on Cancer and Infertility Pregnancy (INCIP). Oncological management and obstetric and neonatal outcomes for women diagnosed with cancer during pregnancy: a 20-year international cohort study of 1170 patients. Lancet Oncol. 2018; 19(3): 337-46.
  4. Han S.N., Kesic V.I., Van Calsteren K., Petkovic S., Amant F.; ESGO ‘Cancer in Pregnancy’ Task Force. Cancer in pregnancy: a survey of current clinical practice. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013; 167(1):18-23.
  5. Avilés A., Neri N., Nambo M.J. Hematological malignancies and pregnancy: treat or no treat during first trimester. Int. J. Cancer. 2012; 131(11): 2678-83.
  6. Azim H.A. Jr., Pavlidis N., Peccatori F.A. Treatment of the pregnant mother with cancer: a systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part II: hematological tumors. Cancer Treat. Rev. 2010; 36(2): 110-21.
  7. Bachanova V., Connors J.M. Hodgkin lymphoma in pregnancy. Curr. Hematol. Malig. Rep. 2013; 8(3): 211-17.
  8. Connors J.M. Challenging problems: coincident pregnancy, HIV infection, and older age. Hematol. Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2008: 334-9.
  9. Mahmoud H.K., Samra M.A., Fathy G.M. Hematologic malignancies during pregnancy: a review. J. Adv. Res. 2016; 7(4): 589-96.
  10. Peccatori F.A., Azim H.A. Jr., Orecchia R., Hoekstra H.J., Pavlidis N., Kesic V., Pentheroudakis G.; ESMO Guidelines Working Group. Сancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2013; 24(Suppl. 6): vi160-70.
  11. Mandal P.K., Dolai T.K., Bagchi B., Ghosh M.K., Bose S., Bhattacharyya M. B cell suppression in newborn following treatment of pregnant diffuse large B-cell lymphoma patient with rituximab containing regimen. Indian J. Pediatr. 2014; 81(10): 1092-4.
  12. Chakravarty E.F., Murray E.R., Kelman A., Farmer P. Pregnancy outcomes after maternal exposure to rituximab. Blood. 2011; 117(5): 1499-506.
  13. Boere I., Lok C., Vandenbroucke T., Amant F. Cancer in pregnancy: safety and efficacy of systemic therapies. Curr. Opin. Oncol. 2017; 29(5): 328-34.
  14. Horowitz N.A., Lavi N., Nadir Y., Brenner B. Haematological malignancies in pregnancy: An overview with an emphasis on thrombotic risks. Thromb. Haemost. 2016; 116(4): 613-7.
  15. Eyre T.A., Lau I.J., Mackillop L., Collins G.P. Management and controversies of classical Hodgkin lymphomain pregnancy. Br. J. Haematol. 2015; 169(5): 613-30.
  16. Heit J.A., Kobbervig C.E., James A.H., Petterson T.M., Bailey K.R., Melton L.J. 3rd. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann. Intern. Med. 2005; 143(10): 697-706.
  17. Mandalà M., Barni S., Prins M., Labianca R., Tondini C., Russo L. et al. Acquired and inherited risk factors for developing venous thromboembolism in cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a prospective trial. Ann. Oncol. 2010; 21(4): 871-6.
  18. El-Messidi A., Patenaude V., Abenhaim H.A. Incidence and outcomes of women with Hodgkin’s lymphoma in pregnancy: a population-based study on 7.9 million births. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2015; 41(4): 582-9.
  19. Nadir Y., Kenig Y., Drugan A., Zcharia E., Brenner B. Involvement of heparanase in vaginal and cesarean section deliveries. Thromb. Res. 2010; 126(6): e444-50.
  20. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline No. 37a. April 2015.
  21. Van Calsteren K., Heyns L., De Smet F., Van Eycken L., Gziri M.M., Van Gemert W. et al. Cancer during pregnancy: An analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes. J. Clin. Oncol. 2010; 28(4): 683-9.
  22. Amant F., Van Calsteren K., Halaska M.J., Gziri M.M., Hui W., Lagae L. et al. Long-term cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemotherapy in children aged 18 months or older: an observational study. Lancet Oncol. 2012; 13(3): 256-64.
  23. Amant F., Vandenbroucke T., Verheecke M., Fumagalli M., Halaska M.J., Boere I. et al. Pediatric outcome after maternal cancer diagnosed during pregnancy. N. Engl. J. Med. 2015; 373(19): 1824-34.

Поступила 21.01.2019

Принята в печать 22.02.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., профессор, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: r_shmakov@oparina4.ru
Ахмедова Аминат Исаевна, аспирант, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства гинекологии и перинатологии
им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: akhmedovag@yandex.ru
Полушкина Евгения Сергеевна, к.м.н., старший научный сотрудник 2-го родильного отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: e_polushkina@oparina4.ru
Демина Елена Андреевна, д.м.н., профессор, врач-онкогематолог, кафедра гематологии и клеточной терапии ФГБУ «Национальный медицинский хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 115478, Россия, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70. E-mail: drdemina@yandex.ru
Мангасарова Яна Константиновна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения интенсивной высокодозной химиотерапии гемобластозов с круглосуточным и дневным стационаром ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России.
Адрес: 125167, Россия, Москва, Новый Зыковский проезд, д. 4. E-mail: V.k.jana@mail.ru
Тумян Гаянэ Сергеевна, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Адрес: 115478, Россия, Москва, Каширское шоссе, д. 24. E-mail: gaytum@mail.ru
Виноградова Мария Алексеевна, к.м.н., зав. отделением репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: mary-grape@yandex.ru
Кравченко Сергей Кириллович, к.м.н., доцент, заведующий отделением интенсивной высокодозной химиотерапии гемобластозов с круглосуточным и дневным стационаром ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России.
Адрес: 125167, Россия, Москва, Новый Зыковский проезд, д. 4. E-mail: skkrav@mail.ru
Зубков Виктор Васильевич, д.м.н., профессор, руководитель отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: v_zubkov@oparina4.ru

Для цитирования: Шмаков Р.Г., Ахмедова А.И., Полушкина Е.С., Демина Е.А., Мангасарова Я.К., Тумян Г.С., Виноградова М.А., Кравченко С.К., Зубков В.В. Современные принципы ведения беременности у пациенток с лимфомами. Акушерство и гинекология. 2019; 7:40-8
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.7.40-48

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь