Современные принципы ведения пациенток с тромбофилией с позиций доказательной медицины

Цель исследования. Подбор оптимального комплекса лечебно-диагностических мероприятий пациенткам с тромбофилией, с учетом характера гемостазиологических нарушений и приоритетной роли синдрома эндогенной интоксикации в патогенезе тромбогенных осложнений гестации.
Материалы и методы. Проведено рандомизированное исследование с участием 671 пациентки с диагностированной тромбофилией различного генеза и сопряженными гемостазиологическими нарушениями, определяемыми с помощью интегрального показателя коагуляции (ИПК), отражающим суммарные коагулопатические изменения во всех звеньях системы гемостаза у этого контингента больных.
Эффективность и переносимость терапии оценивалась по динамике клинико-лабораторных проявлений тромбофилии: состояния системы гемостаза (ИПК) и характера кровообращения в системе мать-плацента-плод, которые контролировались до начала терапии и через 2 - 3 недели лечения. Структура и тяжесть гестационных осложнений оценивались на протяжении беременности.
Результаты исследования.Оптимальным сочетанием комплексной терапии тромбофилии является комбинация гепариноидов и карбогемосорбции, позволяющая не только существенно снизить удельный вес гестационных осложнений, но и увеличивать срок гестации на момент родоразрешения.
Заключение: Полученные результаты позволили сформировать клинические протоколы ведения пациенток с тромбофилией как на прегравидарном этапе, так и во время беременности.

В последнее время в акушерской практике большое внимание уделяется проблеме ведения беременности у пациенток с тромбофилией, т.к. не вызывает сомнений, что эта категория больных имеет повышенный риск развития тяжелой акушерской и перинатальной патологии.

Рецидивирующие тромбозы в различные участки сосудистого русла, включая маточно-плацентарный кровоток, тяжелые гестозы, HELLP-синдром, отслойку плаценты могут не только осложнять течение беременности и родов, но и ухудшать состояние здоровья женщины в последующие периоды жизни [2, 3, 5, 6, 8, 9, 15, 16, 18].

До недавнего времени приоритетное место среди причин осложнений беременности, ассоциированных с тромбозами, занимал антифосфолипидный синдром (АФС). Однако в последние годы, благодаря использованию технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) появилась возможность диагностики ряда генетически обусловленных дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозам (мутация фактора V Лейдена, мутация протромбина и пр.), что позволило объяснить ранее необъяснимые случаи формирования тяжелых гестационных осложнений [1, 8, 15].

С учетом особенностей физиологической адаптации системы гемостаза к беременности абсолютное большинство генетических и приобретенных форм тромбофилии клинически манифестирует именно во время периода гестации [1, 3, 5, 6, 16, 17].

По данным мировой литературы, беременность, являясь фактором риска тромбозов, увеличивает опасность тромбоэмболических осложнений в 10 раз по сравнению с той же возрастной группой вне беременности [1, 3, 8, 9, 16, 18]. Несмотря на большой интерес к проблеме диагностики тромбофилий и профилактики тромбозов, в акушерской практике до настоящего времени не разработана единая унифицированная тактика ведения этого контингента больных.

В связи с этим целью нашего исследования явился подбор оптимального комплекса лечебно-диагностических мероприятий пациенткам с тромбофилией, с учетом характера гемостазиологических нарушений и приоритетной роли синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) в патогенезе тромбогенных осложнений гестации.

Материал и методы исследования

В исследовании участвовала 671 пациентка с диагностированной тромбофилией различного генеза и сопряженными гемостазиологическими нарушениями, определяемыми с помощью интегрального показателя коагуляции (ИПК). Способ набора материала – продольное когортное проспективное исследование. Исследование генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии, проводилось методом ПЦР в режиме реального времени с использованием детектирующего амплификатора ДТ-96 с автоматическим программным обеспечением (ООО «НПО ДНК- Технология»).

Вычисление ИПК проводилось при помощи решающего правила прогноза риска тромбозов с учетом рейтинга информативности параметров гемостазиограммы при тромбофилии любого генеза (патент №2429478 от 20.09.2011). ИПК позволяет не только прогнозировать тромбогенные осложнения гестации у пациенток с дефектами гемостаза, но и контролировать эффективность лечебных мероприятий. При ИПК <1 риск тромбозов оценивается как низкий, при ИПК ≥1 – риск тромбозов высокий (чувствительность 86%, специфичность 76%, эффективность 81%) [11]. Тромбофилия была представлена в 14,5% случаев мутацией в гене метилен тетрагидрофолатредуктазы (MTHFR-C677), в 11,6% – мутацией в гене фибриногена (FGB-455), в 9,3% – мутацией в гене ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), в 1,2% – мутацией Лейдена (F5), в 5,5% – мутацией в гене протромбина (F2-20210), в 4,6% – мутацией в гене рецептора мембраны тромбоцитов (ITGB3). АФС выявлялся в 26,4% случаев, сочетанные формы тромбофилии (генетические и АФС) диагностированы у 27% пациенток...

Путилова Н.В., Башмакова Н.В.