Современные рекомендации по антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии в ОРИТ на основании многоцентрового мониторинга возбудителей и резистентности в лечебно-профилактических учреждениях России

В многоцентровом исследовании изучена чувствительность клинически значимых возбудителей нозокомиальной пневмонии (НП) и НП, связанной с искусственной вентиляцией легких, в 18 ОРИТ, выделенных из нижних дыхательных путей (бронхоальвеолярный лаваж, аспират трахеи) в 2006 г. и 2012 г. Интерпретация чувствительности в оба периода проведена в соответствии с критериями CLSI (США) и МУК 2004 г. (РФ). Всего во всех клинических центрах из нижних дыхательных путей в 2006 г. и 2012 г. было выделено 2133 и 5055 клинически значимых штаммов микроорганизмов, причем в оба периода доминировали грамотрицательные микроорганизмы (около 80%). Соотношение грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов в сравниваемые периоды существенно не изменилось. В настоящее время в этиологической структуре НП доминируют 4 микроорганизма – Klebsiellaspp. и Acinetobacterspp. (по 24%), Pseudomonasaeruginosa (16,2%) и Staphylococcusaureus (14,5%). Частота MRSA уменьшилась с 2006 по 2012 г. с 60,7 до 42%. Все грамотрицательные возбудители НП характеризовались высокой устойчивостью к цефалоспоринам и фторхинолонам. В 2012 г. по сравнению с 2006-м отмечено существенное увеличение частоты резистентности Klebsiellaspp., Escherichiacoli и Acinetobacterspp. к карбапенемам соответственно – с 1 до 10%, с 0 до 3–4%, с 8–12 до 61–78%. Наименьшая устойчивость указанных микроорганизмов наблюдалась ктигециклину.

Нозокомиальная пневмония (НП) – одна из наиболее частых инфекций в стационаре и самой частой у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Клинические последствия НП значимы, особенно для больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). НП, связанная с ИВЛ (НПивл), в настоящее время служит ведущей причиной смертности больных в ОРИТ, при этом цифры атрибутивной летальности достаточно высоки – от 25 до 70% [1–3].

НП и НПивл составляют около 15% от всех инфекций в ЛПУ, вызванных оказанием медицинской помощи, и 25% от инфекций в ОРИТ [4]. Среди факторов риска развития НПивл выделяют длительность ИВЛ, реинтубацию, профилактическое применение антибиотиков, тяжесть состояния больного, сопутствующие заболевания дыхательной системы, ожоги, травмы, острый респираторный дистресс-синдром и др. [1].

По данным российского многоцентрового исследования ЭРГИНИ, проведенного в 2013 г. в 32 стационарах 18 городов РФ [5], распространенность нозокомиальных инфекций в ЛПУ составила в среднем 7,61% (95% ДИ – 6,81; 8,50%), при этом наиболее частой локализацией были нижние дыхательные пути – 39,6% (НП – 20,5%, НПивл – 12,6%, трахеобронхит – 6,5%). В ОРИТ распространенность нозокомиальных инфекций была наибольшей среди разных отделений ЛПУ – 27,6%, причем половина из них была связана с нижними дыхательными путями; наиболее частыми инфекциями в ОРИТ были НПивл (25,0%) и НП (20,2%).

Возбудители НП и НПивл могут быть эндогенного происхождения – главным образом кишечная микрофлора человека (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., другие энтеробактерии), а также экзогенного в результате переноса от других пациентов, с рук медперсонала; из окружающей среды (наиболее характерно для стафилококков, синегнойной палочки, ацинетобактерий). Нозокомиальные штаммы микроорганизмов в ОРИТ традиционно характеризуются множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам (АБП) Escherichia, что затрудняет выбор адекватного режима терапии. Проблему усугубляет широко распространенная практика профилактического назначения антибиотиков пациентам в ОРИТ, находящимся на ИВЛ, что способствует селекции антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов к большинству антибиотиков, в т.ч. резервных.

За последние годы наибольшую тревогу вызывает появление и распространение в ОРИТ многих стационаров энтеробактерий (прежде всего Klebsiella spp., E.coli) и ацинетобактерий, продуцирующих карбапенемазы и устойчивых к карбапенемовым антибиотикам. Сложности лечения таких инфекций объясняются следующим: эти микроорганизмы наряду с карбапенемами характеризуются устойчивостью практически ко всем другим АБП, т.е. панрезистентные.

Ситуация с антибиотикорезистентностью в ОРИТ может изменяться достаточно быстро, что требует постоянного мониторинга микрофлоры в ОРИТ и ее чувствительности для быстрого принятия решения о модификации режимов эмпирической антибактериальной терапии.

Целью настоящего многоцентрового исследования было изучить динамику этиологической структуры инфекций нижних дыхательных путей в ОРИТ и антибиотикорезистентность клинически значимых возбудителей НП и НПивл с 2006 по 2012 г. для выработки адекватных рекомендаций эмпирического назначения антибиотиков.

Материал и методы

Дизайн исследования: многоцентровое, ретроспективное, микробиологическое.

Проанализирована чувствительность к антибиотикам всех выделенных из нижних дыхательных путей изолятов в 18 ОРИТ общего профиля из 12...

М.П. Суворова, С.В. Яковлев, Е.Е. Басин, В.А. Багин, О.Н. Барканова, Е.В. Елисеева, С.В. Ковеленов, Н.В. Кондратенко, Т.А. Николаева, О.Е. Овчинникова, Ш.Х. Палютин, У.С. Портнягина, А.А. Рог, И.Я. Токарева, Б.В. Трапезникова