Современные рекомендации по фармакотерапии острого эпизода биполярной депрессии

Оптимальная фармакотерапия биполярной депрессии (БД) по-прежнему продолжает оставаться предметом дискуссий. В статье представлены рекомендации различных стран по выбору терапевтической тактики при лечении эпизода БД. Проведен анализ противоречий в международных рекомендациях, подчеркнуто, что, несмотря на противоречивую точку зрения экспертов в отношении уместности назначения антидепрессантов для лечения БД, эта группа препаратов по-прежнему остается самой широко применяемой в реальной медицинской практике.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – хроническое фазно протекающее заболевание, встречающееся среди 1–4% населения [1]. Несмотря на то что симптомы мании и гипомании служат основным дифференциальным признаком БАР, эпизоды депрессии превалируют в течение заболевания как по частоте, так и по длительности [2–4]. Ущерб от биполярных депрессий (БД) превышает таковой от маний. По данным ВОЗ, БД вызывает потерю большего числа лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (Disability-adjusted life year – DALY), чем все формы рака или неврологические расстройства, включая эпилепсию и болезнь Альцгеймера [5]. Ухудшение качества жизни, связанное со здоровьем (HRQOL), коррелирует с количеством лет заболевания и числом депрессивных эпизодов [6, 7], а нарушение психосоциального функционирования – с числом эпизодов депрессии, включая субсиндромальные формы [8, 9]. Риск суицида на протяжении жизни больных БД – один из самых высоких среди всех психиатрических заболеваний и значительно превышает таковой среди пациентов с униполярной депрессией [3, 10]. По крайней мере одну суицидальную попытку в течение жизни совершают 25–50% больных БД [11, 12].

Таким образом, успешная терапия БД играет важную роль в улучшении отдаленных исходов и функциональной реабилитации пациентов с БАР [13]. Лечение БД существенно отличается от такового рекуррентной депрессии, поэтому крайне важна своевременная диагностика БАР. Неправильно установленный диагноз приводит к назначению неадекватной терапии и как следствие – к повышению риска развития обострений, индукции резистентности к лечению и ухудшению исходов заболевания [14, 15].

Основная цель лечения острого эпизода БД – достижение полной ремиссии, позволяющей снижать риск развития рецидива и функциональных нарушений, связанных с остаточными и субсиндромальными проявлениями депрессии [16]. Ко второй цели лечения относится предотвращение суицидальных попыток. Для ее достижения необходимо максимально быстрое купирование симптомов депрессии, однако оптимальная фармакотерапия БД продолжает оставаться предметом дискуссий и в отличие от лечения мании консенсус экспертов по данному вопросу отсутствует. В рекомендациях разных стран предпочтение отдается разным препаратам (см. таблицу). Отсутствие консенсуса объясняется недостатком доказательных данных [1].

Особенно противоречиво отношение экспертов к применению АД, которые в реальной медицинской практике остаются самыми широко применяемыми препаратами для лечения БД [23–25].

Антидепрессанты

Результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) АД при БД крайне противоречивы [3]. Число клинических исследований препаратов последних поколений на больных БД ограничено, т.к. за последние 20 лет эти пациенты исключались из участия в них в связи с ранее полученными данными о повышенном риске инверсии фазы и развития быстрой цикличности при лечении трициклическими антидепрессантами (ТЦА) [17, 26]. В мета-анализе Gijsman et al., включившем 12 РКИ (1088 пациентов), был сделан вывод об эффективности кратковременного лечения АД БД и повышении риска инверсии фазы только при применении ТЦА, но не АД других групп [27]. Напротив, в мета-анализе М. Sidor и G. Macqueen (2011) (15 РКИ, 2373 пациента) АД по эффективности не превосходили плацебо, но и не повышали риска инверсии фазы [28]. Результаты ограниченного числа исследований СИОЗС и других препаратов новых поколений позволяют предположить, что риск инверсии фазы при применении СИОЗС и БПП значительно ниже, чем при применении ТЦА, и возможно, не превышает таковой при естественном течении заболевания или при применении нормотимиков [26, 29].

Противоречивость сведений об эффективности АД при БД, по-видимому, в значительной степени обусловлена тем, что в связи с недостатком данных она преимущественно оценивалась для группы АД в целом, а не отдельных препаратов, эффективность которых может существенно различаться [26, 30, 31]. Так, эффективность монотерапии ФЛУ при БД и низкий риск инверсии фазы при его применении были подтверждены результатами систематического обзора 7 исследований (4 РКИ, 3 открытых проспективных исследования и 1 ретроспективное) [32]. Напротив, по результатам двойного слепого РКИ, эффективность монотерапии больных БД низкой дозой пароксе...

А.В. Ушкалова, Е.А. Ушкалова