Современные стратегии репродуктивного выбора – мировой и отечественный опыт

В обзоре представлены современные контрацептивные стратегии, основанные на более широком применении средств плановой и экстренной контрацепции, а в случае их недостаточной эффективности – современных методов прерывания беременности. Приводятся результаты наиболее крупного популяционного исследования об информированности и использовании современных методов контрацепции в России. Показана более высокая приверженность и эффективность средств пролонгированной обратимой контрацепции по сравнению с комбинированными оральными контрацептивами. Представлены сведения о безопасности и минимизации осложнений при использовании медикаментозного аборта.

В 2008 году в мире наступило 208 млн беременностей, из них 102 млн завершились желанными рождениями и 33 млн – нежеланными рождениями, 41 млн – абортами и 31 млн – выкидышами. Глобальный показатель нежеланных беременностей (НБ) составил 55 на 1000 женщин в возрасте 15–44 лет, из которых 26% закончились абортом [1].

Предоставление современных контрацептивов 200 млн женщин, подвергающихся риску НБ в развивающихся странах, по оценкам экспертов позволит предотвратить 52 млн НБ ежегодно, сократить количество небезопасных абортов на 64% (25 млн в год), предотвратив при этом 1,5 млн материнских и детских смертей в год. Снижение болезней, связанных с беременностью, смогло бы сохранить 27 млн лет здоровой жизни, по цене всего 144 долларов в год на одну женщину [2].

История 19-летнего запрета абортов в России (с 1936 по 1955 гг.) демонстрирует трагические последствия такого решения cоветского правительства. После кратковременного роста числа рождений и снижения абортов, уже в 1937 г. количество последних стало возрастать, достигнув в 1939 г., по сведениям Е. Садвокасовой [3], 36,5 на 1000 женщин в возрасте 15–49 лет, при этом до 98% из них были начаты вне лечебного учреждения. Примерно треть женщин с внебольничным абортом поступили в больницы с септическим состоянием. В структуре общей материнской смертности летальность от аборта составила 26% в 1935 г., а в 1940 г. – уже 51%. В начале 50-х гг. эта доля превысила 70%. В течение одного года до отмены постановления о запрещении абортов (1954 г.) погибли 5000 женщин (для сравнения: в 2012 г. – 36 женщин, причем от последствий абортов, выполненных в ранние сроки, материнская смертность не зарегистрирована).

В настоящее время профессиональное сообщество ученых и общественное мнение в развитых странах приняли как взрослую, так и подростковую сексуальность в качестве нормальных, закономерных явлений, которые не подлежат запрету, а нуждаются только в профессиональной помощи для избежания нежелательных и опасных последствий. Сексуальное просвещение стало главным фактором социальной политики и профессиональной помощи взрослым и подросткам, которое направлено на предупреждение нежелательных и опасных последствий рискованного сексуального поведения. Эта новая, пермиссивная (терпимая) стратегия оказалась значительно более эффективной, чем стратегия ограничений и запретов. Наиболее яркий пример результатов ее реализации демонстрируют скандинавские страны (Нидерланды). Так, еще в 1996 г. число абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста в Нидерландах составляло 6,5, а в США – 22,9 [4].

Исследователи объясняют успех Нидерландов превосходной программой сексуального просвещения и тем, что социальная политика государства совпадает с личными установками населения.

НБ – это всегда (даже в условиях либерального законодательства) высокий риск небезопасного аборта и материнской смертности. Именно поэтому во всем мире борются не с абортами, а с НБ на основе современных стратегий репродуктивного выбора [5], которые направлены на повсеместную реализацию основных стратегических планов:

• А – применение методов плановой контрацепции;
• В – применение экстренной контрацепции;
• С – безопасное прерывание НБ.

То есть в идеале прерывание беременности должно выполняться лишь в случае контрацептивных неудач. Успешная реализация стратегии репродуктивного выбора и использование наиболее эффективных методов контрацепции будут способствовать окончательному переходу к современным способам регулирования рождаемости.

В мае 2014 г. в Лиссабоне (Португалия) состоялся очередной 13-й конгресс Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью, на котором широко обсуждались вопросы современной контрацепции и перспективы ее развития. Ниже приводятся наиболее важные положения, затронутые в докладах ведущих мировых экспертов.

Плановая контрацепция. Среди современных методов плановой контрацепции выделены следующие основные направления:

• комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются безопасными и наиболее популярными средствами гормональной контрацепции – на сегодняшний день их используют 20–40% женщин фертильного возраста развитых стран;
• пролонгированные обратимые методы контрацепции (Long-Acting Reversible Contraception (LARC) отнесены экспертами к «топ-уровню» наиболее значимых методов, в общей характеристике которых отмечаются мотивация для долгосрочного использования, отсутствие необходимости в соблюдении правил использования со стороны пациентки и высокий уровень клинической и экономической эффективности; однако интенсивность их использования экспертами оценивается как недостаточная – менее 20%;
• многоцелевые профилактические технологии, предполагающие не только защиту от НБ, но и от инфекций, передаваемых половым путем ...

Дикке Г.Б.