Современные технические средства в лечении сахарного диабета (дозаторы инсулина, системы CGMS)

Представлены современные подходы к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом типа 1. Рассматриваются возможности повышения ее эффективности и безопасности путем использования метода непрерывного подкожного введения инсулина (НПВИ) с помощью внешнего устройства – инсулинового дозатора (помпы). Применение НПВИ дает возможность отказаться от введения продленного инсулина и оптимизировать базальную инсулинемию за счет введения малых доз ультракороткого или короткого инсулина. Автоматическое измерение уровня глюкозы в подкожной клетчатке осуществляется при НПВИ с помощью системы постоянного мониторирования глюкозы CGMS. По данным литературы и собственного опыта авторов, НПВИ является современным методом введения инсулина, позволяющим без значительного увеличения количества эпизодов гипогликемии улучшить показатели углеводного обмена и гибко регулировать режим инсулинотерапии в зависимости от питания и физической нагрузки. СGMS дает возможность длительного мониторирования показателей гликемии, позволяет выявлять эпизоды скрытой гипогликемии, объективно проводить подбор доз и режимов введения инсулина в зависимости от физиологической потребности организма.

Сахарный диабет типа 1 (СД1) – хроническое заболевание, при котором имеется абсолютный дефицит инсулина в результате аутоиммунного поражения бета–клеток поджелудочной железы. В общей структуре диабета СД1 составляет 3–5 %.

В настоящее время единственным патогенетическим способом лечения СД1 является заместительная терапия инсулином, цель которой – поддержание компенсации углеводного обмена на протяжении всей жизни пациента. При этом показатели гликемии на протяжении суток у больного человека не должны отличаться от значений, наблюдаемых у здорового [3]. Критерии компенсации СД1, используемые в настоящее время, представлены в табл. 1.

Европейская группа по изучению СД1 в 1998 г. предложила параметры адекватного контроля заболевания у взрослых пациентов с СД1, которые были одобрены Всемирной организацией здравоохранения и применяются в настоящее время в России (табл. 2).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международной диабетической федерации для лечения больных СД1 желательно использовать генно–инженерный инсулин человека и его аналоги.

В физиологических условиях секреция инсулина складывается из базальной (постоянной) секреции, обеспечивающей поддержание основного обмена, и болюсной (пиковой) секреции, которая представляет собой усиленное высвобождение инсулина в ответ на прием пищи или гипергликемию, вызванную выбросом контринсулярных гормонов в ответ на стрессовую ситуацию (рис. 1).

На фоне заместительной терапии инсулином схемы его введения должны быть максимально приближены к режиму его физиологической секреции бета–клетками поджелудочной железы. Поэтому в настоящее время введение инсулина больным СД1 в основном осуществляется в базис–болюсном режиме: инсулин короткого или ультракороткого действия вводится перед основными приемами пищи три раза в день (имитация болюсной секреции), а инсулин продленного действия – один или два раза в день (имитация базальной секреции). Однако такой режим не позволяет полностью имитировать физиологическую секрецию эндогенного инсулина из–за несоответствия ей профиля действия подкожно введенных инсулинов. Вводимые инсулины работают строго по “заданной программе”, имея начало, пик и определенную длительность действия, которые не всегда совпадают с потребностью организма в инсулине в определенный период суток. Использование в виде болюсного инсулина быстродействующих аналогов позволило улучшить соответствие вводимого препарата физиологическим потребностям организма. Безпиковые аналоги базального инсулина также обладают рядом клинических преимуществ перед традиционными пролонгированными инсулинами.

Решить проблему имитации физиологической инсулинемии стало возможным за счет внедрение в практику метода непрерывного подкожного введения инсулина (НПВИ) с помощью внешнего устройства – инсулинового дозатора (помпы), в котором используются аналоги инсулина ультракороткого действия или инсулин короткого действия. Использование аналогов инсулина в НПВИ позволяет вводить их непосредственно перед едой в отличие от обычных инсулинов короткого действия, которые вводят за 30 минут до еды. Использование НПВИ дает возможность отказаться от введения продленного инсулина и оптимизировать базальную инсулинемию за счет введения малых доз ультракороткого или короткого инсулина (0,1 ЕД или более каждый час).

Впервые метод НПВИ с использованием инсулинового дозатора применили у больных СД1 в 1978 г. Pickup J.C. и соавт. [14]. Наблюдения последующих лет показали эффективность данного способа введения инсулина в плане достижения компенсации углеводного обмена и профилактики развития поздних осложнений СД1. Результаты исследования DССТ (1993), в котором многие пациенты использовали дозаторы инсулина, доказали, что достижение нормогликемии является основным фактором, предотвращающим развитие поздних осложнений СД1. Снижение уровня гликированного гемоглобина (НbА_1с) с 9 до 7 % приводило к уменьшению частоты развития ретинопатии на 63 %, нефропатии на 54 %, нейропатии на 60 % [17].

В настоящее время в России зарегистрированы следующие инсулиновые дозаторы: Medtronic Minimed 508, Medtronic Paradigm 712, Sooil Dana Diabecare II, Accu–Chek D–Tronplus. Большинство больных СД1 используют дозатор Medtronic Minimed 508 (рис. 2).

Введение инсулина дозатором осуществляется в двух режимах: непрерывной подачи инсулина в микродозах с шагом 0,1 ЕД (базальный режим) и введения инсулина на прием пищи или при высоком уровне гликемии (болюсный режим) (рис. 3).

В корпусе инсулинового дозатора помещен резервуар, наполненный инсулином ультракороткого или короткого действия. Резервуар соединен с длинным катетером, по которому инсулин поступает в режиме непре...

!-->

М.Б. Анциферов, О.М. Котешкова, Е.В. Орлова