Современные тендеции в лечении кислотозависимых заболеваний

В статье рассмотрены физиологические механизмы регуляции желудочной кислотопродукции, дана характеристика современных групп препаратов, применяющихся в лечении кислотозависимых заболеваний, в первую очередь ингибиторов протонной помпы. Подчеркивается, что применение современных препаратов обеспечивает высокий уровень контроля кислотопродукции, возможность проведения лечения в амбулаторных условиях и высокое качество жизни пациентов. Обсуждаются пути повышения эффективности и безопасности методов фармакологической коррекции интенсивности секреции соляной кислоты.

Среди всех известных факторов агрессии для слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) особое место занимает соляная кислота – химически активный агент, нарушающий целостность эпителия и подлежащих тканей, инициирующий механизмы деструкции посредством активации других патогенов и массированно подавляющий действие факторов защиты.

Осознание ведущей роли соляной кислоты в развитии т.н. кислотозависимых заболеваний (КЗЗ; гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – ГЭРБ, язвенной болезни желудка и ДПК и др.) привело к необходимости, а затем и прогрессивному развитию возможностей хирургического и фармакологического подавления желудочной кислотопродукции (ЖКП; см. рисунок).

Традиционно назначаемая диета направлена на полноценное снабжение организма питательными веществами при минимальном механическом раздражении и химическом стимулировании ЖКП. К настоящему моменту позитивное влияние лечебного питания при КЗЗ никем не оспаривалось, хотя использование в диете только инертных для секреторного аппарата желудка веществ стало не таким принципиальным, т.к. ни один из известных компонентов пищи не преодолевает современную фармакологическую блокаду кислотообразования.

Хирургические методы в ряде случаев могут быть применены в лечении неосложненной язвенной болезни (резекция желудка, органосохраняющие операции с различными вариантами ваготомии), однако появление высокоэффективных фармакопрепаратов, подавляющих секрецию HCl и уничтожающих инфекцию Helicobacter pylori, привело к превалированию консервативных методов лечения. Хирургические вмешательства чаще проводятся при возникновении осложнений [2].

Антациды, в основном алюминий- и магнийсодержащие, в настоящее время чаще используются как препараты, быстро купирующие симптомы ГЭРБ за счет нейтрализации соляной кислоты. Кроме того, они способствуют снижению активности пепсина, для активации которого необходима среда с pH < 4. Антациды вследствие непродолжительного эффекта не способны контролировать ЖКП, не предотвращают развития дефектов эпителия и осложнений [3]. Они не предназначены для длительного применения. Гидрокарбонат натрия вызывает развитие феномена рикошета и системный алкалоз, карбонат кальция – гиперкальциемию, алюминийсодержащие препараты снижают всасывание фосфатов в кишечнике, а при абсорбции, хоть и незначительной, могут влиять на функциональную активность остеобластов, вызывать нефропатию, энцефалопатию и т.д.

Применение солей альгиновой кислоты стало достаточно распространенным при лечении неэрозивной формы ГЭРБ. Формирующийся из альгинатов в кислой среде вязкий гель всплывает на поверхность содержимого желудка под действием углекислого газа (образуется из включенного в препарат бикарбоната натрия или калия). Таким образом, альгинатно-рафтовый барьер уменьшает высоту волны желудочного содержимого в пищеводе во время гастроэзофагеального рефлюкса и препятствует контакту рефлюксата с пищеводным эпителием. Альгинаты не всасываются в пищеварительном тракте, следовательно, безопасны для разных категорий пациентов [4].

При лечении ГЭРБ применяют прокинетики, адсорбенты (с целью связывания детергентных для слизистых оболочек компонентов желчи, панкреатических ферментов). Для снижения частоты транзиторных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера перспективно использование агонистов GABAB-рецепторов и антагонистов mGluR5-рецепторов [5].

В качестве гастропротекторов наиболее часто используют висмутсодержащие препараты. Известно, что в верхних отделах пищеварительного тракта соли висмута при pH < 4 вступают во взаимодействие с гликопротеинами некротизированных тканей, образуя из преципитата прочную, непроницаемую для соляной кислоты пленку на поврежденной слизистой оболочке желудка. Следовательно, если рассчитывать на образование защитной пленки в области дефектов эпителия, не следует подавлять кислотопродукцию!

Неучитываемое на практике условие необходимости сохранения низких значений рН часто приводит к следующим традиционным ошибкам при назначении препаратов рассматриваемой фармакологической группы:

Применение висмутсодержащих препаратов при язвенной болезни ДПК и ГЭРБ (среднесуточные значения рН в пищеводе и ДПК выше 4 даже при наличии кислотозависимой патологии).

Совместное применение висмутсодержащих препаратов с блокаторами кислотопродукции.

Примером последней ошибки является совместное использование висмутсодержащих препаратов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) в схемах квадротерапии инфекции H. pylori. Однако целью эрадикационных схем является синергичная бактерицидная активность комплекса входящих в них препаратов. Это другой фармакодинамический эффект, не связанный с пленкообразованием! И что на практике? Современные данные говорят об отсутствии влияния висмутсодержащих препаратов на процессы заживления слизистых оболочек пищевода и ДПК [6].

В рамках обзора тенденций в лечении КЗЗ мы не можем подробно рассматривать эрадикационные схемы терапии инфекции H. pylori, т.к. современные данные в этой области представляют собой отдельный пласт знаний и требуют специального разбора. Основная же масса препаратов, используемых при лечении данной группы заболеваний, – средства, подавляющие ЖКП: блокаторы м-холинорецепторов, гистаминовых Н2-рецепторов и ИПП.

К настоящему моменту известно пять подтипов ацетилхолиновых мускаринчувствительных рецепторов (М-холинорецепторов): М...

>

С.Ю. Сереброва, М.В. Журавлева, И.С. Липатова