Фарматека №9 (60) / 2002
Современные тенденции противовирусной терапии хронической HBV-инфекции
В настоящее время для лечения хронического гепатита В применяются препараты ИФ-aльфа, аналоги нуклеозидов - ламивудин, адфовир и др, иммуностимуляторы - вакцина HBV, интерлейкин-12. Спектр применения ИФ-aльфа ограничен преимущественно больными HBeAg-положительным гепатитом с высоким уровнем АЛТ в сыворотке. Ламивудин имеет значительно более широкие показания к применению и может использоваться при разнообразных хронических HBV-инфекциях, включая больных HBeAg-отрицательным ХГ В и ЦП В. По данным клинических исследований, ламивудин является эффективным и хорошо переносимым средством лечений HBV-инфекций как при применении в качестве монотерапии, так и в комбинации с ИФ-aльфа. В будущем, возможно, использование и других комбинаций противовирусных препаратов с различными механизмами действия.
Целью лечения хронической HBV-инфекции являются: достижение ремиссии хронического гепатита B (ХГ B), уменьшение риска декомпенсации цирроза B (ЦП B), повышение выживаемости пациентов с циррозом и больных после трансплантации печени, возможное предотвращение развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) за счет стойкого подавления репликации HBV. К критериям эффективности противовирусной терапии (ПТВ) относятся: нормализация уровня АЛТ, исчезновение HBV-ДНК в сыворотке крови; сероконверсия HBeAg при “диком” типе HBV и улучшение гистологической картины в печени, по крайней мере, на 2 балла. В настоящее время для лечения хронического гепатита B используются три группы препаратов: а) интерферон-альфа 2альфа и 2b, Пегинтрон; б) аналоги нуклеозидов – ламивудин, адфовир, фамцикловир, энтекавир; в) иммуностимуляторы – тимозин a1, вакцина HBV, интерлейкин-12.
Интерферон-альфа (ИФ-альфа) обладает противовирусным, иммуномодулирующим, антифибротическим и противоопухолевым действием и эффективно подавляет репликацию вируса гепатита B. Механизм действия нуклеозидных аналогов реализуется через блокирование построения цепи вирусной ДНК и, таким образом, прекращение репликации HBV. В отличие от интерферона, ламивудин не влияет на иммунный ответ хозяина. Он быстро всасывается после приема внутрь и быстро снижает число копий HBV-ДНК в сыворотке крови. Выводится, в основном, в неизмененном виде почками, поэтому у больных с выраженным нарушением функции почек требуется коррекция дозы ламивудина. Иммуностимуляторы регулируют баланс субпопуляций CD4+ T-клеток, стимулирующих CD8+, цитотоксические T-лимфоциты.
Спектр применения ИФ-альфа ограничен небольшим количеством больных хронической HBV-инфекцией. Лечение противопоказано больным ХГ B, находящимся на иммуносупрессивной терапии; при ХГ B с нормальным уровнем трансаминаз; пациентам с декомпенсированным ЦП B, при ХГ B с выраженными иммунными поражениями, в основе которых лежат реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Кроме того, ПВТ с использованием ИФ-альфа противопоказана больным с аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный гепатит, системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит и т.д.); декомпенсированным сахарным диабетом; тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, почек; при наличии некорригируемого заболевания щитовидной железы, психических расстройств. Больным наркоманией и злоупотребляющим алкоголем ПВТ ИФ-альфа проводится при доказанном отказе от наркотиков и абстиненции длительностью не менее 6 месяцев. Стандартная схема применения ИФ-альфа заключается в ежедневном введении 5 млн. МЕ или 10 млн. МЕ через день в течение 4-6 месяцев. Идеальными кандидатами для монотерапии ИФ-альфа являются больные молодого возраста, имеющие “дикий” (HBeAg-положительный) тип HBV, с высоким уровнем АЛТ сыворотки и низким уровнем виремии при отсутствии гистологической картины ЦП и наличии активного воспалительного процесса в печени.
HBeAg-положительный ХГ B. Мета-анализ 15 рандомизированных контролируемых клинических исследований, в которые были включены 837 взрослых пациентов, показал, что монотерапия ИФ-альфа привела к вирусологическому ответу у 37% больных по сравнению с 17% в контрольной группе. Исчезновение HBsAg как основного критерия ремиссии ХГ B отмечено у 7,8% больных и у 1,8% в контроле [1]. Основными факторами благоприятного ответа на лечение явились высокий уровень АЛТ (более 2 норм) и низкий уровень виремии до начала лечения. У 20-40% больных HBeAg-положительным ХГ B при лечении ИФ-альфа отмечается резкое (иногда до 50-кратного уровня) повышение АЛТ сыворотки в конце 4-8 недели лечения. Данный эффект носит название “цитолитический криз”, отражает индуцированное интерфероном иммунологически опосредованное разрушение инфицированных гепатоцитов и считается благоприятным фактором ответа на ПВТ. Хотя ПВТ улучшает выживаемость больных ХГ B, частота ответа на ее проведение низкая. Наиболее высокий уровень сероконверсии HBeAg (33%) после 16 недель лечения ИФ-альфа получен только у больных ХГ B с высокой активностью заболевания до начала лечения. Недавнее исследование показало эффективность монотерапии ИФ-альфа у 20% больных ХГ В со строгой зависимостью между уровнем АЛТ сыворотки и сероконверсией HBeAg: 5-10% при уровне АЛТ < 2 норм, 20% при уровне от 2 до 5 норм и 30-40% при повышении АЛТ перед лечением более чем в 5 раз [2]. При ХГ B с нормальным уровнем АЛТ сыворотки вирусологический ответ на лечение ИФ-альфа регистрируется менее чем у 10% больных [3,4]. В настоящее время не рекомендуют проводить лечение больным со стойко нормальным уровнем трансаминаз сыворотки и отсутствием воспалительной активности в печени по данным биопсии. Эти пациенты должны находиться под наблюдением, так как у некоторых из них в дальнейшем развивается HBeAg-положительный ХГ B с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови.
HBeAg-отрицательный ХГ B. Данный вариант ХГ B рассматривается как определенная фаза развития инфекции, в...
!-->
