Современные тенденции в диагностике рака мочевого пузыря

В Российской Федерации доля рака мочевого пузыря (РМП) в общей структуре злокачественных новообразований составляет около 2,8%, а среди онкологических заболеваний мочеполовой сферы по распространенности уступает только раку предстательной железы, причем среди злокачественных новообразований у мужчин РМП находится на 9-м месте, у женщин – на 18-м. Важнейшим вопросом является и определение частоты рецидивирования немышечно-инвазивного РМП, которая достигает 80%. В связи с этим в настоящее время во всем мире все большее внимание уделяется изучению и созданию своевременных методов диагностики РМП, в том числе неинвазивных, которые будут эффективными уже на ранних стадиях заболевания, что, возможно, приведет к сокращению числа цистоскопий и станет «золотым» стандартом неинвазивной диагностики РМП.

Рак мочевого пузыря (РМП) – актуальная проблема современной онкоурологии. В мире показатель заболеваемости РМП составляет 9,0 и 2,2 случая на 100 тыс. среди мужчин и женщин соответственно [1]. В Европе соответствующие показатели составляют 19,1 и 4,0 случая на 100 тыс. населения [2]. В Российской Федерации за последние 10 лет наблюдается увеличение заболеваемости РМП с 46 до 69 случаев на 100 тыс. населения; количество новых случаев РМП выросло на 34,8% у мужчин и на 14,4% у женщин [3]. Показатели заболеваемости и смертности от РМП широко варьируются в разных странах вследствие различий в факторах риска, особенностей выявления, диагностики и доступности лечения [4].

Данные мировой статистики свидетельствуют о том, что в структуре РМП у 75% пациентов превалирует ограничение опухолевого процесса слизистой или подслизистой оболочкой (стадия Та, карцинома in situ и стадия Т1); у больных молодого возраста (≤40 лет) этот показатель еще выше [5].

В Российской Федерации за 2006–2016 гг. также наблюдалось увеличение удельного веса больных более ранней стадией РМП (I–II) – с 57,4 до 74,2%, что свидетельствует об улучшении качества диагностики опухолевого процесса. Напротив, доля больных РМП поздних стадий (III и IV) за указанный временной период прогрессивно снижалась – с 26,8 до 13,4% и с 11,4 до 9,7% соответственно, что определяет закономерное снижение смертности от РМП с 23,1 до 16,6% [3]. В связи с этим поиск и внедрение новых инновационных методов ранней диагностики РМП представляют собой несомненную научную и практическую значимость.

К методам выбора и «золотому» стандарту в диагностике первичного и рецидивного РМП относятся цистоскопия и цитологическое исследование мочи (ЦИМ) [6]. Однако эти методы имеют определенные ограничения. Так, при выполнении традиционной цистоскопии небольшие папиллярные опухоли или карцинома in situ могут быть пропущены. Дифференциальная диагностика между воспалительными изменениями слизистой мочевого пузыря и карциномой in situ может быть затруднена из-за эндоскопической картины очаговой гиперемии слизистой мочевого пузыря [7]. Тем не менее, согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, при подозрении на РМП цистоскопию нельзя заменить ЦИМ или какими-либо другими неинвазивными исследованиями. Считается, что ЦИМ имеет высокую чувствительность к выявлению опухолей высокой степени злокачественности (84%), но низкую чувствительность при опухолях низкой степени злокачественности (16%) [2, 8]. Чувствительность ЦИМ в диагностике карциномы in situ составляет 28–100% [9].

В алгоритм проводимых исследований пациентов с подозрением на РМП также включают компьютерную томографию [7, 10, 11], экскреторную урографию [12, 13], трансабдоминальное и трансректальное УЗИ [14], фотодинамическую диагностику [15,16], трансуретральную резекцию [17, 18] и биопсию опухолей мочевого пузыря [19, 20] с последующим морфологическим исследованием биологического материала [21, 22]. Однако эти высокоспецифичные и чувствительные технологии инвазивны, дорогостоящи и требуют тщательной подготовки, а также выполнения высококвалифицированными специалистами. По этой причине в последние десятилетия в диагностике РМП возрастает роль неинвазивных методов, работающих на молекулярном, клеточном и генетическом уровнях.

В настоящее время в мире идут поиски идеальных генетических и биологических маркеров РМП. Однако ни один из них не принят в качестве стандартного, рекомендуемого современными протоколами и нормативными документами.

В патогенезе РМП ключевую роль играют точковые мутации в онкогенах и генах-супрессорах, которые представляют собой наиболее распространенное молекулярно-генетическое событие канцерогенеза [23]. Риск развития РМП повышен относительно среднепопуляционного уровня у носителей неблагоприятного сочетания аллелей генов первой и второй фаз биотрансформации ксенобиотиков, что способствует более активному накоплению мутаций под действием экзо- и эндогенных мутагенов [24]. В редких случаях РМП связан с герминальными мутациями и может быть частью клинической картины наследственного онкологического синдрома [25].

В настоящее время для неинвазивной лабораторной диагностики РМП применяют рутинный цитологический анализ мочи, иммуноферментный анализ на UBC-антиген (цитокератины 8 и 18), ВТА-тест или определение NMP22 [21].

Первой тест-системой, способной выявлять генетические нарушения в опухолевых клетках из осадка мочи, стала Uro Vysion («Abbot Molecular», США). Метод основан на FISH-анализе осадка мочи для выявления анеуплоидии хромосом 3, 7, 17 и потери локуса 9р21. Тест Uro Vysion одобрен FDA и рекомендован в качестве диагностического теста для пациентов с гематурией при подозрении на РМП. К ограничениям Uro Vysion относят необходимость валидации результатов теста вторым специалистом при пограничном уровне хромосомных аберраций, некорректность его результатов при бактериурии, недостаточное для анализа количество атипических клеток в осадке мочи при опухоли р...

А.И. Глухов, Н.В. Потолдыкова, С.А. Гордеев, А.З. Винаров, К.А. Поляковский, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, Д.В. Еникеев, П.В. Глыбочко