Современные тенденции в скрининге и дифференциальной диагностике эпителиальных опухолей яичников

В обзоре приведен анализ данных современной литературы по скринингу, ранней и дифференциальной диагностике эпителиальных опухолей яичников за последние 10 лет, имеющихся в актуальных базах: Scopus (подборки ведущих научных монографий), PubMed, eLibrary (с расширенным доступом к полнотекстовым ресурсам), ресурсах NCCN, ECR, ESUR, ACR. Нами обобщен и проанализирован опыт современной медицины и ведущих мировых центров, занимающихся проблемами борьбы с опухолями яичников эпителиального происхождения, представлены перспективные исследования в области скрининговых мероприятий, новых подходов к диагностике, а также продемонстрирована роль генетического консультирования для лиц с высоким риском развития онкологического процесса. Одни из наиболее значимых направлений развития онкогинекологии — решение имеющихся в настоящее
время проблем, связанных с разработкой эффективных скрининговых программ, и совершенствование
методов диагностики на всех этапах медицинского обследования и лечения.

Опухоли яичников являются распространенной гинекологической патологией, занимая 2-е место по частоте после новообразований матки. Согласно данным RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologists), около 10% женщин в течение жизни подвергаются хирургическому лечению по поводу объемных образований яичников [1, 2]. Приблизительно у 85% пациенток диагностируют эпителиальные опухоли, среди которых превалируют доброкачественные новообразования (70–80%), тогда как злокачественные составляют около 20–30%. В связи с отсутствием четких критериев для направления пациенток в специализированные центры часть злокачественных опухолей яичников выявляют в гинекологических стационарах [3]. Оценки клинической ситуации гинекологами и онкологами зачастую разнятся: органосохраняющие операции гинекологов в ряде случаев идут вразрез с радикальной тактикой онкологов. При этом остается достаточно высокой (до 30%) частота ложноположительных диагнозов при доброкачественных образованиях яичников. В последние годы отмечают незначительное снижение уровня заболеваемости раком яичников (РЯ), что зачастую связывают с приемом оральных контрацептивов (ОК) [4, 5]. По данным за 2018 г., РЯ был 7-м по распространенности видом рака у женщин в мире, при этом диагностировано 240 000 новых случаев [6]. Отсутствие специфических клинических и диагностических маркеров, их латентное течение, особенности распространения (имплантационное, гематогенное, лимфогенное) и низкая выявляемость заболевания на ранних стадиях приводят к неоптимальным результатам лечения у данной группы пациенток. В связи с этим 5-летняя выживаемость при всех стадиях не превышает 35%, при этом прогноз заболевания напрямую зависит от стадии на момент постановки диагноза [7, 8]. Пациенты с 1-й стадией заболевания имеют 5-летнюю выживаемость в 80–90%, тогда как с 3–4-й – в 10–20% [9].

Факторы риска и профилактика

Множество факторов связано с повышенным риском развития РЯ, в том числе возраст, семейный анамнез РЯ, наследственные генетические мутации (например BRCA1/BRCA2), ожирение, бесплодие или единственная беременность в анамнезе, использование заместительной гормональной терапии и увеличение числа овуляторных циклов в течение жизни [10, 11]. Большинство факторов риска демонстрируют значительную гетерогенность по подтипам РЯ [12]. Наследованные мутации связаны с 5–15% развившихся карцином яичников. В связи с этим особой онкологической настороженности требуют пациентки с указанием на злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, установленными предрасполагающими мутациями BRCA1, BRCA2, P53, STK11 (синдром Пейтц–Егерса) [13–18], генов репарации ДНК (синдром Линча – наследственный неполипозный колоректальный рак), RAD51C, DICER и др., а также с отягощенным генетическим анамнезом по раку молочной железы (РМЖ), яичников, эндометрия, толстой кишки, желудка, почек, легких. Для этих женщин рекомендуется генетическое консультирование, включая обсуждение рисков и преимуществ профилактики (риск-редуцирующие операции, RRSO) [19–21]. По данным консенсуса Европейского общества гинекологической онкологии (The European Society of Gynaecological Oncology – ESGO) 2018 г., генетическое консультирование рекомендуется для всех пациенток с немуцинозным гистотипом РЯ также с целью прогнозирования ответа на химиотерапию и целесообразности назначения препаратов из группы PARP-ингибиторов.

Скрининг и диагностика

В настоящее время ведущими медицинскими сообществами гинекологов-онкологов (SGO, ACOG) предложены стандарты обследования пациенток, включающие: 1) сбор анамнеза и клинический осмотр; 2) определение уровня СА-125 в периферической крови пациенток, 3) ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допплеровским картированием (трансабдоминальное и трансвагинальное).

Дифференциальная диагностика новообразований яичников имеет решающее значение для выбора оптимальной тактики ведения пациента. На сегодняшний день не существует эффективного и экономически оправданного скрининга. В 2012 г. the US Preventive Services Task Force (USPSTF) пришли к выводу, что вред от скрининга РЯ перевесил возможную пользу, и дали рекомендации класса D против существующей модели скрининга у бессимптомных женщин [22]. Так, например, изолированное повышение уровня СА-125, на который были возложены большие надежды, часто связано с наиболее агрессивным серозным гистотипом РЯ, но за 30 лет его непрерывного изучения выявлен целый ряд ограничений для его использования: наблюдается повышение данного маркера при ряде доброкачественных заболеваний и даже при таких физиологических состояниях, как менструация, I триместр беременности, этническая принадлежность/раса, ожирение и др. [23]. Помимо этого, диагностическая чувствительность СА-125 для РЯ серозного типа варьирует от 42% (I–II стадии) до практически 100% (IV стадия), что говорит о низкой эффективности для ранней диагностики начального РЯ.

Попытки выявить наиболее информативный метод дифференциальной диагностики объемных образований яичн...

Носова Ю.В., Солопова А.Е., Хабас Г.Н.